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中西医结合治疗高血压的优势及切入点
作者:陈晓虎[1] 陆峰[2] 
单位:江苏省中医院[1] 山东中医药大学附属医院(山东省中医院)[2]  
文章号:W085309  
2013/4/1 10:14:57    
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高血压是当今威胁人类健康的常见心血管疾病,是以体循环动脉压升高,周围小动脉阻力增加同时伴有不同程度代谢障碍为主要表现的一种进行性心血管系统综合征。所致血管结构和功能方面的改变,始于血压持续升高之前,逐渐发展至损及心、肾、脑、血管及其他器官,可导致残疾或死亡。美国卒中协会(ASH)主席Thomas称高血压新定义还包括危险因子,早期标志和靶器官受损。

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    高血压是当今威胁人类健康的常见心血管疾病,是以体循环动脉压升高,周围小动脉阻力增加同时伴有不同程度代谢障碍为主要表现的一种进行性心血管系统综合征。所致血管结构和功能方面的改变,始于血压持续升高之前,逐渐发展至损及心、肾、脑、血管及其他器官,可导致残疾或死亡。美国卒中协会(ASH)主席Thomas称高血压新定义还包括危险因子,早期标志和靶器官受损。 365医学网 转载请注明
高血压治疗的现代观念在于改善生活方式,早期、联合、平稳降压及多重危险因素的干预,单纯的血压控制仅有60%的患者获益,危险因子综合干预才能使患者收获更大益处。百年的高血压治疗史,成就斐然。单纯降压治疗,减少脑卒中,减少心衰获益显著,但仍然面临着诸多问题,如动脉粥样硬化的干预,靶器官的保护,个体化治疗等。近年来,中西医结合治疗高血压逐渐得到人们的重视,但如何评价中医药疗效及地位,如何规范中医药治疗的方案,如何发挥中医药的特色优势是我们关注的问题。 365医学网 转载请注明
1、中医药降压机制 365医学网 转载请注明
    古代尚无高血压病名,现代中医借鉴了有关高血压的病理学知识,从症状入手,围绕古代医籍中“眩晕”、“头风”、“中风”等相关疾病的内容挖掘、传承,并进行相应的临床研究,显示中药不仅仅有较好的降压效果,而且可对机体进行多环节、多层次、多靶点的整体调节,体现个体化治疗的特征,形成了现代中医治疗高血压的特色理论体系。多数中医学者认为高血压基本病机为阴虚阳亢,符合朱丹溪所云“阴常不足,阳常有余”的观点。由于高血压的主要症状集中在头面部(眩晕、头痛、面热、目糊、耳鸣等),这是“内风”的特点(“诸风掉眩,皆属于肝”),肾为肝之母,乙癸同源,病位在肝,涉及肾。其病理衍变过程,一般认为早期以肝经风阳偏亢为主,阳亢销铄阴液,继而发展为阴虚阳亢,晚期阴虚及阳,又可见阴阳两虚甚则以阳虚为主。从标本论,则应以阴虚为本,风、火、痰、瘀、气血逆乱或升降失调为其标。部分高血压患者至一定阶段或届晚期表现为心阳虚、肾阳(气)虚、阴寒气逆、水气上逆等,为高血压继发病变(靶器官损害)的病机。治疗通常以潜阳滋阴为主,但须根据个体差异(相当于高血压的危险分层)进行配方组合,初期侧重选配平肝、镇肝、息风、解郁、泻火、降火、涤痰以及引血下行、调理冲任等法,晚期由实转虚,当转以扶正为主,重用滋养肝肾及温润、补中益气等法。近年由于血瘀在高血压的发病机理中的作用及地位越来越受到学者重视,现代研究表明,血液流变学异常,血小板活化及血管内皮损伤是高血压动脉粥样硬化血瘀证的生物学基础,在降压基础上配以活血化瘀法可望成为高血压研究的热点。 365医学网 转载请注明
    大量临床药理实验研究报告表明,多种单味药及复方不仅能够降低血压,而且能改善高血压相关的症状,具有一定的物质基础,如多种生物碱、黄酮、皂苷、内酯、萜类、有机酸、多糖、钾盐、微量元素等。中医药降压的机制,虽处在探索阶段,但从不同的角度论证了其作用机理是多途径、多方位的。中枢及神经节阻断剂样作用包括:钩藤、臭梧桐、桑寄生、仙灵脾、半边莲等;β受体阻断剂样作用包括:葛根、佛手、仙灵脾、灵芝、蝉蜕、丹参素钠等;α受体阻滞样作用包括:莲子心、青风藤、首乌藤、泽泻、黄精、天冬、灵芝等;钙阻滞剂样作用包括:粉防己、前胡、川芎、藁本、白芷、海金沙、三七、当归、羌活、独活等;ACEI样作用包括:黄精、白果、地龙、豨莶草等;ARB样作用包括:黄芪、首乌、白芍、泽泻、青风藤、海风藤、野菊花、半夏、南星、海金沙、板蓝根等;神经节阻断剂样作用包括:青木香、马兜铃;利尿降压剂样作用包括:泽泻、茯苓、猪苓、车前子、茵陈蒿、海金沙、荠菜等;其他复方中药制剂:降压胶囊通过升高利钠肽来达到降压效果;复方杜仲降压片通过降低ET、TXA2,升高NO来降压;天麻钩藤颗粒通过降低AngⅡ和胰岛素水平来降压。 365医学网 转载请注明
2、中医药治疗高血压的优势及目标 365医学网 转载请注明
    高血压治疗的目标不仅在于降低血压本身,更重要的是全面降低心脑血管病的发病率和病死率。中医药在调节代谢紊乱,防治靶器官损害,减少危险因素,促进自身修复,改善症状和生活质量方面有其特有的疗效和优势,主要表现在以下几个方面。 365医学网 转载请注明
  2.1整体调节,改善症状,提高生活质量 365医学网 转载请注明
    高血压常见头痛、头晕、头胀、失眠、烦躁等症状,西药治疗高血压,往往血压下降,甚至恢复正常,但部分症状则不能改善,而中医在临证时,注重望闻问切的四诊信息采集,这不仅仅包括血压升高引起的症状,还包括体质、情志、饮食、四时、时辰、地域、气候以及合并症等诸多因素导致的症状,进行综合分析,辨证论治,达到阴平阳秘,气血平和的健康平衡状态,从而提高生活质量,体现中医天人合一,同病异治,异病同治等核心观点。亦是中医学在诊疗过程中以整体观念为指导,因人、因地、因时制宜的辨证论治是中医“个体化治疗”的具体表现形式。比如在组方滋阴潜阳的同时配以镇心安神或养血安神之品即可达到调和目的,相应症状也随之消失。 365医学网 转载请注明
  2.2调节代谢紊乱 365医学网 转载请注明
    原发性高血压人群普遍存在胰岛素抵抗(IR),且血压水平与IR程度显著相关,是高血压的独立危险因子,故对IR的干预在高血压治疗中显得十分重要。IR还是高血压、糖尿病、高血脂、冠心病共同的病理生理过程。因此高血压患者亦多伴有血糖、血脂异常等代谢紊乱危险因素。现代研究亦表明许多中药同时具有降压、降糖、调脂等多靶点的作用,为中医药治疗高血压代谢紊乱提供可能性。中医药治疗高血压的早期研究,一般偏重于从降低血压机制角度研究,有效方剂筛选均以血压的降低作为唯一的标准,不能充分体现中医药多靶点作用的特色优势。因而高血压治疗策略应发生改变:以纠正IR为中心的多种危险因素的干预,整合多学科发展趋势,运用中西医结合诊治方法不断优化高血压的临床治疗方案,进行相应规范化研究。笔者临床观察到单纯高血压,无靶器官损伤的大多伴有IR这一特定状态,病机特点多表现为肝阳亢盛,阴虚阳亢。根据方证相应,以证选方的原则,拟定了“清肝泻热,滋补肝肾”的治法,使用方剂——针箭颗粒(鬼针草、鬼箭羽、山萸肉、玄参、防己、泽泻)。通过动物药效学实验证实了针箭颗粒在降低自发性高血压大鼠(SHR)血压的同时,能明显降低SHR空腹胰岛素、胆固醇、甘油三酯,升高高密度脂蛋白,轻度降低空腹血糖,从而改善SHR的胰岛素抵抗状态。针箭颗粒药效学的研究与临床观察结果基本一致。 365医学网 转载请注明
  2.3防治肾脏早期损害 365医学网 转载请注明
    高血压早期肾损害的逆转是预防高血压肾功能衰竭的有效手段。近年来随着对肾小球硬化机制认识的不断深入,改善肾小球系膜细胞、细胞外基质及各种细胞因子的不良作用,已成为防治肾小球硬化,延缓高血压肾功能衰竭病情进展的重要环节。高血压早期肾损害属中医“尿浊”、“精气下泄”范畴,发病基础为肝肾阴虚,进而产生瘀血、痰浊等产物,若瘀阻于肾络,导致肾分清泌浊功能失常,关门不利,精微物质下流,可表现为尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白漏出增加等高血压早期肾损害的征候。中医药在控制蛋白尿、减轻肾脏损伤方面具有独特优势。 365医学网 转载请注明
(1)蛋白尿是现代医学的概念,根据其性质及来源在中医学理论中应属于“精”的范畴。是构成人体和维系人体生命活动的基本物质,精气在人体内宜藏不宜泄。益气涩精药可以抑制体外大鼠系膜细胞的增殖,抑制肾组织TGF-βl和骨桥蛋白的上调、减轻炎细胞的浸润与肾内固有细胞的活化,延缓肾纤维化的进展,与ACEI有相似的疗效 。如黄芪、当归、人参、金樱子、芡实等。 365医学网 转载请注明
(2)清热利湿药具有消除氧自由基、保护肾小球及肾小管等作用;同时可以调节细胞免疫功能、抑制体液免疫反应程度等减轻CIC介导的肾损伤作用。如黄蜀葵花、白花蛇舌草、藤梨根、蜀羊泉、荔枝草、青风藤等,中成药有:甲花片、黄葵胶囊、昆明山海棠、火把花根片等。 365医学网 转载请注明
(3)活血化瘀药可通过抗氧化和钙通道阻滞作用,改善肾小球微循环,从而降低肾小球毛细血管阻力,减轻蛋白尿;还可通过抗凝和减少血小板凝聚,从而减轻血尿;并且可以清除免疫复合物、吸收增生病灶、抑制肾小球纤维化。如丹参、赤芍、三七、全虫、地龙、乌梢蛇、水蛭等。 365医学网 转载请注明
笔者结合前贤认识,总结高血压早期肾损害的现代药理研究,宗六味地黄丸之意化裁组成了方剂降压益肾颗粒(鬼针草、何首乌、山萸肉、玄参、福泽泻、川牛膝),方中“三补三泻”,使滋补而不留邪,活血通络而不伤正,寓补于泻,补泻相得,相辅相成。通过临床观察证实能明显降低高血压患者的尿微量白蛋白、血、尿β2-MG等。对SHR早期肾脏损害干预的实验研究同样证实,降压益肾颗粒有改善肾脏血流动力学,减轻肾小球肥大,防止系膜细胞增殖及血栓形成等作用,达到减轻高血压早期肾脏损害之目的。 365医学网 转载请注明
  2.4及早干预动脉硬化 365医学网 转载请注明
    高血压在促动脉粥样硬化(AS)过程中起重要作用。AS常发生在血压较高,血流不稳定的动脉分叉处,说明血压是促进动脉粥样硬化形成的重要因素。符合中医“血行失度”或“血脉不通”产生血瘀证候的基本原理。ASCOT研究表明在“降压基础上联合他汀”治疗比单纯降压治疗可以进一步显著降低冠心病事件36%(P=0.0005),脑卒中危险也进一步显著下降27%(P=0.0236)。Dr. Bryan Williams(英国高血压学会指南委员会主席)也指出,降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径,提示建立抗动脉粥样硬化为核心的高血压治疗策略势在必行。高血压是一种慢性疾病,清代叶天士云“病久入络,久病血瘀”;现代中医研究也证明,血液流变学异常、血小板活化及血管内皮损伤是高血压血瘀证候的重要生物学表现。因此,笔者认为在降血压的基础上及早进行活血化瘀可以起到调节内皮细胞功能,干预AS进程的作用,并发挥类似他汀药物的效用,充分反映中医“未病先防”和“既病防变”的思想。 365医学网 转载请注明
    所以临证时笔者常在控制高血压的基础上加用针对AS的有效中药,如三七、丹参、牛膝、红花、川芎、红景天,通过抗炎、抗氧化、抗凝、抑制血小板活化、促进血管内皮的自身修复以达到延缓AS进程的多靶点作用,并且此类中药可长期使用,而无毒副作用。 365医学网 转载请注明
3、代谢组学为中西医结合研究高血压提供了方法和思路 365医学网 转载请注明
    代谢组学(Metabolomics或Metabonomics)是系统生物学的重要组成部分,通过应用LC-MS、LC-MS/MS、GC-MS以及NMR等现代仪器分析手段,定性定量研究生物体体液中(包括血浆、尿液、组织液、细胞培养液等)内源性代谢产物即代谢组(Metablome),结合模式识别等化学信息学技术,分析生物体在不同状态下(如生理与病理状态、给药前后等)的代谢组的差异,获得相应的生物标志物群(Biomarkers),从而揭示生物体在特定时间、环境下的整体功能状态的一门学科。近年来,代谢组学已在生命科学的多个领域(包括疾病模型的建立、疾病诊断、药效作用机制研究、安全评价、新药发现等)得到广泛的应用并展示出广阔的应用前景。国内外已有学者开始对高血压人群进行代谢组学研究,大量研究已充分表明高血压的发生、发展有着其内在的代谢组学本质。 365医学网 转载请注明
    高血压中医治疗的困惑是“证”的规范化研究。整体观念,辨证论治是中医学的两大特点。中医的“证”是论治的起点和核心,“证”是由临床医生根据四诊所收集的资料判定。近年来,国内外学者试图通过基因组、蛋白组研究,揭示不同类型高血压的遗传学基础,以阐明疾病易感性方面的差异。但生物体的临床个体差异、功能状态并不完全取决于其遗传背景,因而运用基因组学研究思路探讨中医证候学说存在着先天的局限性。 365医学网 转载请注明
    代谢组学与中医学的相通之处。①整体性:整体观念是中医学的一大特点,代谢组学研究的是机体的所有内源性代谢产物;②即时性:中医学认为在疾病发展的不同阶段可表现为不同的证,代谢组学得出的生物学信息同样具有即时性;③个体性:中医通过机体的外在表现或自身感受(望、闻、问、切)加以综合,从中抽象出对疾病本质的判断,代谢组学也认识到这种个体的差异,在摒弃这些差异寻找共性的同时,也重视这些差异,代谢组学为中医证的研究提供了契机。通过代谢组学方法可以根据不同高血压患者对不同降压药敏感程度的不同进行分类,可以建立降压药敏感性相关的代谢组判别模型,并确定相关生物标记物群意义,同时还能根据中医辨证分型对高血压患者的个体化认识,建立中医证型的代谢组学诊断模型,确立相关生物标记物群。比较证型相关生物标记物群与对降压药敏感性相关生物标记物群的异同,从而构筑中医证型-代谢组-个体对降压药敏感性的桥梁。笔者采用基于气相色谱-飞行时间质谱(GC-TOF/MS)代谢组学方法测定服氨氯地平的高血压人群及正常对照组人群的血浆代谢谱,应用偏最小二乘-判别分析(PLS-DA)比较肝火亢盛组与痰湿壅盛组、氨氯地平药物敏感组与不敏感组,得到各样本的主成分得分图(scores plot),分析和鉴定组间异同内源性化合物。结果发现:①与肝火亢盛证相关的生物标志物群可能是葡萄糖、木糖、乳酸、缬氨酸、甘氨酸的升高以及α-亚麻酸、甘油酸的降低;与痰湿壅盛证相关的生物标志物群可能是α-亚麻酸、甘油酸的降低以及缬氨酸、甘氨酸、羟脯氨酸、S -甲基- L-半胱氨酸的升高;②氨氯地平药物敏感组与不敏感组表现为不同的代谢特征,在氨氯地平敏感组有10种化合物均低于不敏感组(P<0.05),氨氯地平敏感组内代谢谱表现为糖代谢及部分氨基酸的水平较低;③氨氯地平敏感组与痰湿壅盛证组表现为相似的代谢谱──糖类(葡萄糖)及部分氨基酸(缬氨酸、羟脯氨酸)的水平较低。 365医学网 转载请注明
4、问题与展望 365医学网 转载请注明
    近年中医学在高血压的临床治疗及实验研究中已取得了一定进展,但仍存在一些问题需在今后的研究中着力解决。 365医学网 转载请注明
(一)问题 365医学网 转载请注明
中医辨证分型尚不统一,在病例选择和疗效标准方面也欠规范,因而影响了结果的可比性和可信性;临床研究绝大部分样本较小,缺乏大规模、多中心、前瞻性、随机、对照及长期随访研究;中医药抗高血压的机理研究还比较薄弱,如降压的稳定性、可重复性欠理想;在实验研究中制剂、剂量、给药途径、动物品种等与临床存在距离,相当一部分中成药有效成分不明确,质控难度大;中药降压有关实验研究,须注意科学评价。 365医学网 转载请注明
(二)展望 365医学网 转载请注明
在此,引用中国工程院院士刘昌孝的一段话:中国传统医学强调从整体和系统角度认识和调节人体生命活动规律,积累了大量有效治疗的手段和药物,越来越多的西方学者把注意力转向中国的传统医学,试图寻找创新源泉。这是中医药现代化所面临的前所未有的机遇,提高中国传统医学在分子水平上的机理认识,将推动中医与现代西方医学的沟通,使其更好地被现代社会所接受。 365医学网 转载请注明
总之,在中西医结合高血压的研究中需强调几个问题:强调中医理论的指导作用——辨证施治;强调各种成分之间的配伍——君臣佐使;强调中医药作用的机制——物质基础;强调中医药的临床疗效——循证医学。遵循传统是中医药生存的基石,尊重科学是长盛不衰的核心,发扬创新是新时代的生命力。临床治疗高血压应遵循中西并用,扬长避短的原则,为患者寻求最佳的高血压治疗方案,促进中西医结合事业的发展。 365医学网 转载请注明

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作者简介
陈晓虎
单位:江苏省中医院
简介:陈晓虎,男,1962年11月生,医学博士,主任中医师,南京中医药大学教授,博士研究生导师,江苏省名老
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