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功能社区职业人群心血管健康管理项目介绍
作者:陈伟伟[1] 刘华[2] 陆迎[1] 何新叶[1] 朱曼璐[1] 李卫[1] 杨进刚[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1] 辉瑞公司[2]  
文章号:W085597  
2013/4/9 17:02:09    
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无论在发达国家还是发展中国家,心脑血管疾病是最主要的居民死亡原因。在我国,每年有350万人死于心脑血管疾病,占国民全部死亡原因的40%左右,是我国居民的头号杀手
    无论在发达国家还是发展中国家,心脑血管疾病是最主要的居民死亡原因。在我国,每年有350万人死于心脑血管疾病,占国民全部死亡原因的40%左右,是我国居民的头号杀手[1]。 365医学网 转载请注明
    不断上升的人群心血管危险因素水平是引起心脑血管疾病发病率和死亡率持续攀升的根源。这当中,高血压是最主要的危险因素,约2/3的心脑血管疾病与高血压密切相关。对此,国家提出了明确的心脑血管疾病防控策略和成熟的技术措施,部分试点和区域防控工作也取得了显著的成效。关键在于采取切实行动,在全国范围内开展以社区防治为基础,以高血压防治为重点的心脑血管疾病人群综合防治,维护国民的心血管健康。 365医学网 转载请注明
    随着社会经济的发展,城镇功能社区职业人群的生活方式改变尤为显著,健康风险暴露普遍。2007年国家心血管病中心在北京部分功能社区针对职业人群开展以“健康膳食、健康血压促进行动”为主题的高血压患病调查,结果发现平均40岁的职业人群中,高血压患病率高达28.73%[3]。实际上,职业人群高血压管理不是新的课题,我国人群防治最早的成功案例是1969年启动的“首钢模式”,但这一模式并没有得到有效的推广应用。目前2/3的高血压患者是职业人群,尤其是现代社会生活环境下,出现了“白领高血压”这一新的挑战。 365医学网 转载请注明
    开展职业人群心血管健康管理非但意义重大,而且,维护管理技术成熟并具备许多优势,无论是定期健康体检,还是工间操活动、无烟单位、健康食堂、营养餐厅、健康小屋、自我血压管理等,都非常适宜职业人群。我国职业人是“单位人”的体制特点也为职业人群心血管防治提供了有利条件。为此,我们于2011年5月启动“心健康•新生活——职业人群心血管疾病综合干预与管理”项目,旨在以疾病防治指南为基础,强化风险评估,嫁接网络信息传播技术,帮助职业人群开展持续性的心血管健康管理,开发适宜技术工具,解决职业人群工作忙碌、技能缺乏、私密性等要求,将管理系统与血压监测、移动健康等紧密结合,创建健康管理平台、短信指导平台、自我管理平台、自助监测终端系统等,很好地解决了职工个性化健康教育、实现人人知晓血压、人人知晓心血管健康风险和血压动态自助监测等,维护职工心血管健康的同时,实现健康管理成本效益最大化。现就项目设计(附图1)及管理方案介绍如下。 365医学网 转载请注明

总体设计思路:工作系统——参与项目的各方发挥各自优势采取共同行动;技术系统——便利可及、适宜并可持续;管理系统——信息采集与评估自助式完成。设计目标是充分利用现代网络技术,实现防治指南的人群应用转化。 365医学网 转载请注明
一、 组建工作体系 365医学网 转载请注明
    为协调一致,有效工作,“心健康•新生活”项目采取团队管理模式,分为四个角色各施其责、协作管理:工作组、专家组、协调组、执行组(附图2)。 365医学网 转载请注明

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附图2、“心健康•新生活”项目工作体系结构图 365医学网 转载请注明
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二、 开发适宜工具 365医学网 转载请注明
    1、职工健康管理系统 365医学网 转载请注明
    以职业人群心血管疾病管理为重点,“心健康•新生活”项目开发了专用的职工健康管理信息系统(附图3)。该系统是一个基于公共互联网的网络系统,充分考虑管理权限和隐私要求,管理系统严格区分管理角色和层级设置使用用户(如社区医生、企业员工、企业医务室医生、社区卫生中心管理者、不同层级项目管理者)。 365医学网 转载请注明

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附图3、健康管理系统页面 365医学网 转载请注明
    该信息系统的主要功能包括: 365医学网 转载请注明
    1)健康教育 365医学网 转载请注明
    充分利用职业人群的高文化素养和信息化利用程度高以及出差多的特点,通过网络管理系统开展形式多样的科普教育和健康核心信息传播,包括手机短信健康提示、科普讲座课件、个性化的健康指导留言等,提升职工的慢性病防治知识和健康素养。其中,手机短信健康提示语是该项目的一大特色,包括了七大系列:员工入组申请系列、血压监测提示语系列、健康风险提示语系列、主管医生健康指导提示语系列、健康血压人群科普健康教育宣传系列、高血压易患人群健康风险警示与康复技能指导系列、高血压人群综合干预系列。 365医学网 转载请注明
    2)健康档案与人群分组管理 365医学网 转载请注明
    项目开发的信息系统,除基础性的健康档案管理外,最为核心的是风险评估技术的应用。健康档案的管理包括基线调查信息与医生随访及员工自我管理过程中添加/更新的健康信息、健康风险监测评估动态信息等。健康风险评估包括缺血性心血管病患病风险评估、高血压和血脂异常的心血管危险评估。前者依据于国家心血管病中心基于中国人群大规模流行病学调查和队列研究数据开发的评估工具,后者依据于相关疾病防治指南。这些健康风险评估技术作为项目工作的重要技术和工具应用于职工健康管理,方便社区医生进行人群的分层管理、强化干预,提升管理人群的依从性和达标率。 365医学网 转载请注明
    人群分层管理以血压管理为核心环节,依据职工是健康血压人群还是高血压易患人群、高血压、糖尿病等疾病患者,系统将职工自动分为健康血压人群、高血压易患人群和患病人群实施规范管理。 365医学网 转载请注明
    3)个性化干预指导 365医学网 转载请注明
    通过基线调查、健康体检、自我管理、监测随访等,监测职工存在或是新出现的健康风险因素,开展模块化和个性化的健康指导服务。模块化指导是指系统监测发现任何一次健康风险个体暴露,即发出模块化的康复指导留言,内容包括健康风险因素危害揭示、康复目标提示、康复知识及技能指导等。个性化指导是管理医生借助网络平台或是预约指导服务,开展针对性的疾病康复指导(网络留言、电话指导或是面对面指导)。 365医学网 转载请注明
    4)职工自我健康管理 365医学网 转载请注明
    系统开发多种员工健康自我管理工具,针对肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、超重肥胖人群的需要,开展职工自我健康管理,在管理医生的指导下,动态监测和评价健康风险状况、干预效果情况,培养职工自我行动改善健康。 365医学网 转载请注明
    2、自助式血压测量评估系统 365医学网 转载请注明
    项目组创新性地开发出了一套全新的血压自助监测评估解决方案:“云血压评估——自助式血压测量评估系统”。即基于多次测量获取稳定血压值的原理,通过云计算评估获取稳定血压测量值。这个血压值的波动范围不超过5mmHg。解决了指南要求的获得人体安静休息状态下的稳定血压值测量问题。 365医学网 转载请注明
    云血压评估设计成被测者自助测量,测量和评估全过程自动完成,测量值通过云计算获得稳定测定值,并结合健康管理系统完成心血管危险评估,最后将血压测定值和风险评估结果通过手机短信的方式告知被测者。在整个测量和评估过程中没有任何人为干扰因素,完全是在信息化和自动化过程中实现的血压测量与实时评估。在整个管理系统中还实现了平均血压值的评估与应用。云血压评估彻底解决了血压测量的“真实数据”问题,也避免了血压一时的波动导致的心血管危险水平的假性变化。 365医学网 转载请注明
    云血压评估通过多次测量获取稳定值的做法,明显优越于“多次测量取平均值”和“多次测量取最低值”的做法。为此,“云血压评估——自助式血压测量评估系统”的研发也获得了两项国家专利技术:“一种测量人体稳定状态血压值的装置”、“一种多媒体血压测量过程引导装置”。同时,手机短信和管理系统都是个性化和隐私性的自我管理过程,彻底解决了职业人群健康管理过程中的信息隐私性要求(附图4)。 365医学网 转载请注明

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图4 云血压评估——自助式血压测量评估系统运行结构图 365医学网 转载请注明
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三、 创建支持性环境 365医学网 转载请注明
    本研究开发的“云血压评估—自助式血压测量评估系统”很好地解决了稳定血压值的测量问题,而且采取在办公场所自助式测量,有助于检测“白大衣高血压”和“隐蔽性高血压”。此外,项目积极探索和创建支持性健康环境,帮助实现职工应用的便利性和可及性。比如,项目在职业社区搭建“职工健康小屋”,开展常态化的健康教育宣传的同时,开展自助式持续动态血压等健康信息的采集和干预指导,监测体重、体脂、腰围变化,阅读健康处方、科普读物等,职工实现“足不出楼”测量血压、体脂和体重等,贴身获取高血压、糖尿病防治小册子,抬头可见居民膳食宝塔等。 365医学网 转载请注明
    项目工作也充分利用项目单位的网络系统、内部手机短信系统、内部邮件通知系统等有利条件,建立项目管理系统与单位内部网络链接,创建有利于职工健康管理的资源环境,帮助员工提高健康素养与自我管理健康能力。项目工作也依据信息系统的健康评估结果,定期预约心血管高危职工开展血糖监测等活动,社区管理医生也定期深入项目单位,开展面对面的康复指导、药物干预指导等服务。 365医学网 转载请注明
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四、 做好社区动员与健康教育 365医学网 转载请注明
    为使职工了解和积极参与健康管理,项目在基线调查之前分别开展了两期职场健康专题讲座,就健康管理理念、健康生活方式与心血管健康、心血管病预防和开展职工心血管健康管理的重要性等与职业人群进行现场交流与互动。 365医学网 转载请注明
    此外,随着项目工作的启动和逐步深入开展,项目依据项目单位的特点和需求,组织相关领域的专家为项目职工举办了多场健康教育讲座,内容涉及合理膳食、健身运动、慢病防治、自我健康管理等多个主题,促进职工牢固树立健康管理理念,倡导采纳健康生活方式,开展职工自我健康管理。 365医学网 转载请注明

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五、 开展技能培训与自我管理 365医学网 转载请注明
    项目工作的重要内容之一是社区管理医生的业务技能培训。结合项目的实际需要,项目定期组织社区管理医生进行专场培训活动,包括疾病防治策略与技术、社区防治的重要意义、健康管理理念、要素与技能、疾病管理指标体系的采集与质量控制、高血压、血脂异常和糖尿病防治指南、生活方式干预技能、以及项目信息系统培训等。 365医学网 转载请注明
项目本着社会防治资源严重不足和职业人群高文化素养特点出发,在项目的各个环节,包括项目职工入组、健康风险采集与监测、健康教育、个性化指导以及自我健康管理等各个方面,都尽可能利用信息化工具,开发适宜的自助或是自动实现的“傻瓜式”工具,尽可能地节省健康管理人力资源依赖,实现持续有效的健康管理效果。尽管健康管理牵涉方方面面的工作内容和循环往复运作,但在项目开发的管理系统和自助终端工具的支持下,实现了全程自动化监测-干预-评价等管理过程。其中比较具有项目特色的是以下四个方面的解决方案: 365医学网 转载请注明
 人人知晓健康风险(个性化教育)解决方案——风险暴露即时提醒与康复指导 365医学网 转载请注明
 人人知晓血压解决方案——血压测量自动提醒和自助测量 365医学网 转载请注明
 真实稳定血压值解决方案——云血压测量评估 365医学网 转载请注明
 高血压患者心血管风险警示解决方案——即时评估 365医学网 转载请注明
项目工作进展到现在,已经进入了项目强化干预和迎接评估阶段。但项目工作是长期持续运作的,评估的目的是评价健康成效和卫生经济学效果,进一步优化和推动项目的可持续发展和在更大范围内的推广与应用。 365医学网 转载请注明
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——项目工作得到了辉瑞投资有限公司的资金支持和大力帮助,特此鸣谢! 365医学网 转载请注明

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作者简介
陈伟伟
单位:中国医学科学院阜外医院
简介: 陈伟伟,1983年毕业于浙江大学医学院,现任国家心血管病中心办公室主任(兼年报编辑部主任),
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