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呼吁更多的基层版慢病防治指南问世
作者:唐海沁[1] 
单位:安徽医科大学第一附属医院[1]  
文章号:W085599  
2013/4/9 17:24:41    
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联合国2011年召开高层会议讨论慢病防治问题,表明慢病不仅危害人们身体健康,甚至妨碍社会发展和稳定,成为不可忽视的社会问题。。多年的慢病防治工作使人们认识到:以高血压为代表的慢病由于患病率高常常使患病人数高达数亿人,形成不同于一般医学概念的普通疾病的群体疾病的特点,慢病防治也必须采取群防群治的方式。所以慢病防治的主战场在基层,慢病防治的主力军是基层医生,慢病防治是在政府主导下的一个复杂的系统工程逐渐形成共识。在这全社会参与的慢病防治工作中,政府和医务人员定位和作用在多年的实践中也逐渐清晰,政府主导,专家参与,基层实施已成为慢病防治的基本策略。卫生部疾病控制局和国家心血管病中心主导制定中国高血压防治指南是政府主导慢病防治的具现之一,特别是针对我国具体国情的高血压防治指南基层版,为基层提供实用、可操作的高血压防治适宜技术,深受基层医务人员的欢迎,有力的促进基层慢病防治工作的开展。但是我们也清醒的认识到,符合我国基层实际情况慢病防治指南方面离实际需要尚有差距。为了解我国慢病防治适宜技术的实际情况,我们采用13个国家联合制定的循证医学AGREE(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation)方法对我国慢病防治指南现状进行评价,虽然AGREE方法在有些方面可能不适合我国国情,但能提供有益的提示。
    联合国2011年召开高层会议讨论慢病防治问题,表明慢病不仅危害人们身体健康,甚至妨碍社会发展和稳定,成为不可忽视的社会问题。。多年的慢病防治工作使人们认识到:以高血压为代表的慢病由于患病率高常常使患病人数高达数亿人,形成不同于一般医学概念的普通疾病的群体疾病的特点,慢病防治也必须采取群防群治的方式。所以慢病防治的主战场在基层,慢病防治的主力军是基层医生,慢病防治是在政府主导下的一个复杂的系统工程逐渐形成共识。在这全社会参与的慢病防治工作中,政府和医务人员定位和作用在多年的实践中也逐渐清晰,政府主导,专家参与,基层实施已成为慢病防治的基本策略。卫生部疾病控制局和国家心血管病中心主导制定中国高血压防治指南是政府主导慢病防治的具现之一,特别是针对我国具体国情的高血压防治指南基层版,为基层提供实用、可操作的高血压防治适宜技术,深受基层医务人员的欢迎,有力的促进基层慢病防治工作的开展。但是我们也清醒的认识到,符合我国基层实际情况慢病防治指南方面离实际需要尚有差距。为了解我国慢病防治适宜技术的实际情况,我们采用13个国家联合制定的循证医学AGREE(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation)方法对我国慢病防治指南现状进行评价,虽然AGREE方法在有些方面可能不适合我国国情,但能提供有益的提示。 365医学网 转载请注明
    为了解我国慢病防治指南现状,我们通过检索文献数据库,检索出《中国高血压防治指南》2009基层版《中国高血压防治指南》2010年修订版、《中国2型糖尿病防治指南》2010年修订版、《中国血糖监测临床应用指南》2011年版、《中国缺血性脑卒中防治指南》2010修订版(包括中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010和中国缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作二级预防指南两部分2010,《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》2007年修订版、《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》2007年版、《慢性心力衰竭诊断治疗指南》2007年版共计8部慢病相关临床指南,描述性分析指南的名称、发表年份、开发方法、参考文献数量等内容,在利益相关人员的参与情况,开发严谨程度,指南表达的明确性和代表性,适用性和编辑的独立性6个评价领域进行评分。虽总体尚符合要求,但在有些方面不尽人意,存在共性的问题。且不谈在指南制定的循证医学各方面规范问题,在指南的制定参与者和指南推广形式方面我们能获得有益的启示。 365医学网 转载请注明
    由于慢病是群体性疾病,在群防群治工作尚需政府政策层面的支持才能具体实施,所以政府相关部门积极参与,同学术团体共同制定慢病防治指南,不仅体现公平、公正的循证医学原则和指南的权威性,更在在指南的推广实施方面具有可操作性,同时也是政府在慢病防治中主导作用的具体表现。我们在慢病防治指南的评价中仅有卫生部疾病控制局、国家心血管病中心和中国高血压联盟共同制定中国高血压防治指南,并制定出符合我国基层实际情况的高血压防治基层版,应该看到这是我国在慢病防治指南制定参与人员方面的重要进展,但在其他慢病防治指南方面还仍待改进。我们也注意到我国慢病防治指南多注重指南的学术性,而在推广应用方面存在不足,如在发表慢病指南的形式方面,AGREE强调除有大家熟悉的标准学术版以外,应同时配套简明版、推广版和科普版,笔者在多年的基层慢病防治工作中深感十分必要。 365医学网 转载请注明
    慢病防治指南的推广应用是指南评价的重要指标。临床指南不仅是学术性文献,更重要的是在慢病防治中能够广泛应用,确实起到促进慢病防治工作。在基层多年慢病防治工作中深感基层版慢病防治指南对基层慢病防治的重要性和必要性。基层医疗单位受条件、人员和经费等限制,外出学习机会不多,在慢病防治具体诊治病人遇到问题时,一本简明实用的基础版指南可能是他们可找到的唯一指导途径,我们曾在皖南山区一个小山村看到一位乡医使用的高血压基础版册子,不仅反复翻阅痕迹而且多处写有心得体会,他告诉我们由于离城镇较远,而且卫生所仅他一位医生,外出学习就关门了,所以高血压诊治主要参照高血压防治基础版指南。每当我们在基层进行基层慢病防治适宜技术培训中看到带来的免费2009年中国高血压防治指南基层版深受基层医生欢迎争相领取时,总希望有更多的慢病防治基础版指南问世。 365医学网 转载请注明
    2009年中国高血压防治指南基层版是我国慢病防治指南制定工作中的重大进展,在基层深受欢迎也充分说明其正确性和必要性。但同时我们应清醒的认识到按照循证医学规范与国际接轨还有很多部分需要完善。受循证医学AGREE指南评价方法强调指南使用对象、表达形式和推广应用的启迪,结合我们六年来在基层进行慢病防治适宜技术培训实际工作体会,我们感到慢病防治指南制定时,考虑不同层面需求的系列配套版本同时发行十分必要,并制定出符合我国国情的慢病防治指南科学、规范的制定方法,由政府主管部门和该领域权威学术团体参照执行,不仅体现政府主导,专家参与,基层实施原则,同时也是事半功倍的促进基层慢病防治有效措施。慢病防治指南建议配套系列版本:1、标准版(或学术版),使用对象为专科和相关学科医生。体现该领域新进展,为最高学术水平,内容全面,涉及面广,甚至包括有争论的内容。标准版为该慢病防治的指导性文件,甚至代表国家在此领域的学术水平。2、简明版(或基层版),使用对象为基层医生、全科医生和非该专业医生。为必知必会内容,简明扼要,重点突出,图文并茂,强调可读性和实用性,出版形式为小册子,甚至为口袋书,作为基层医疗单位免费发放的必备材料之一,而不是仅仅发表在学术期刊或出版社发行。我国目前基层医生多数为中专科学历,工作性质为全科医生,制定符合基层慢病防治要求的慢病防治指南十分必要。基础版似乎仅用于基层,而实际上对非心血管专科医生也很适用,故称为简明版更为确切。3、推广版(或教学版),使用对象各级医生,主要为基层医生。内容深入浅出,知其然,知其所以然。从临床实践出发,掌握慢病防治基本技能,达到规范管理慢病能力,同时体现指南更新的新知识点。形式多种多样,配有标准幻灯片。教学推广,真正在实践中发挥作用是指南制定的目的,仅一本指南难以兼顾学术性、实用性和作为教材。热心于慢病防治的专业人员在慢病防治指南的推广中力不从心,苦于无规范、可用教材,自编教材费时费力又常常达不到要求,。由专家编制的慢病防治指南教材和幻灯片在官方网站供免费下载。慢病防治指南不是束之高阁的学术性文献,在慢病防治实践中推广应用,发挥指导性作用才是最终目的。4、科普版(动漫版)。针对大众和患者通俗易懂的科普版是慢病防治中事半功倍的措施之一。提高人们对慢病防治有关知识的认识,特别是像高血压、糖尿病这些初期症状不明显的“无声杀手”,有利于提高慢病的知晓率,最新报道我国的高血压患者已达3.3亿,还有的地区人群中甚至高达40%的人从未测过血压,临床也常见有些患者卒中后才知道是高血压,由此可见如高血压等慢病的基本知识,特别是并发症的科普宣传十分重要。慢病患者在初期症状不明显时常常不愿接受治疗,这不仅仅是经济问题,更多见的是对慢病认识不足的认识问题和心理障碍,即使患者到医院就诊有时也未得到解决。通俗易懂的慢病防治科普版,可借助动漫、宣传画等各种形式在不同媒体上宣传,是提高慢病知晓率、服用率和控制率的有效、可行方法。国外有些国家的做法值得我们借鉴,这也是AGREE强调指南推广落实的具体措施之一。看似一个慢病防治指南需制定不同版本是一项繁琐工作,但这是专业人员为慢病防治,特别是在基层推广能所做的务实举措之一,政府在慢病防治千头万绪工作中,主导制定一部规范的慢病防治指南也是重要环节。 365医学网 转载请注明
    基层是慢病防治的主战场,基层医务人员是慢病防治的主力军是目前的共识,常见慢病,如高血压并非疑难杂症,简单的血压计和听诊器就可诊断和随访患者血压,基层医生有时间进行健康教育,使患者认识到高血压的危害性愿意服药,他们熟悉患者情况,能做到个体化治疗和长期随访。而大医院的医生在有限的门诊时间内难以做到,长期随访病人更加困难。之所以高血压患者大医院门庭若市,而基层医院寥寥无几,除深层次的基层卫生机构改革,激励措施等政策问题以外,慢病防治基层适宜技术的推广、落实是一个不可忽视的重要环节。卫生部疾病预防控制局、国家心血管病中心和高血压联盟(中国)已经在高血压防治指南基层版制定方面开创典范,相信更多的符合我国国情的慢病防治指南基础版将会问世,促进基层慢病防治进一步开展。 365医学网 转载请注明
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