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TEVAR术后逆向撕裂的外科治疗
作者:王春生[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]  
文章号:W085979  
2013/4/22 13:56:07    
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(复旦大学附属中山医院心外科 上海 200032) 【摘要】 目的:血管腔内修复术治疗主动脉夹层(尤其是Stanford B型夹层)由于创伤小、安全性较高及预后良好,近年来得到广泛开展。TEVAR术中或术后形成的逆向Stanford A型夹层是一种较为少见却致命的并发症。本研究回顾分析15例主动脉夹层行腔内修复术后逆向撕裂为Stanford A型夹层病例,总结其特点及外科治疗经验。
    【摘要】 365医学网 转载请注明
    目的:血管腔内修复术治疗主动脉夹层(尤其是Stanford B型夹层)由于创伤小、安全性较高及预后良好,近年来得到广泛开展。TEVAR术中或术后形成的逆向Stanford A型夹层是一种较为少见却致命的并发症。本研究回顾分析15例主动脉夹层行腔内修复术后逆向撕裂为Stanford A型夹层病例,总结其特点及外科治疗经验。 365医学网 转载请注明
    方法:2005年4月至2012年9月,558例A型主动脉夹层患者在本中心进行外科手术治疗,其中15例为TEVAR术后逆向撕裂为Stanford A型夹层病人,女性5例,男性10例,年龄34~73岁。置入血管腔内支架前诊断为Stanford B型夹层14例,另有1例为Stanford A型夹层(夹层主要累及升主动脉)行升主动脉腔内支架置入。置入支架至发现逆向撕裂时间为术后1天~6年,10例发生于支架置入术后3个月内,夹层新破口均位于支架附着处,7例行升主动脉及主动脉全弓替换,2例行主动脉瓣成形+升主动脉及主动脉全弓替换,1例行升主动脉及主动脉半弓替换;5例发生于支架置入术3个月后,其中1例夹层新破口位于支架附着处,4例新破口位于升主动脉,与支架距离较远,行升主动脉及半弓替换术4例,升主动脉及全弓替换术1例。 365医学网 转载请注明
    结果:住院期间死亡2例,其中1例为TEVAR术后6天发现A型夹层急诊行升主动脉及全弓替换术,术后因低心排综合症死亡;另1例因术后持续昏迷、急性肾功能不全死亡。术后并发症包括低氧血症2例,截瘫1例,肺部感染1例,经积极治疗后,均顺利出院。随访11~85个月,随访过程中死亡2例,其余11例均生存,无严重并发症。 365医学网 转载请注明
    结论:发生于腔内修复术后近期(<3个月)的A型夹层可能与腔内修复术有关,破口常见于支架附近,术中人工血管可与支架直接吻合消除破口。发生于术后较长时间的A型夹层是否与腔内修复术有关尚需探讨。积极外科手术治疗可获良好疗效,消除新发破口、良好的脑保护与远端吻合口处理是手术成功的关键。 365医学网 转载请注明
    【关键词】主动脉夹层 腔内修复术 并发症 365医学网 转载请注明
    近十年来,血管腔内修复技术因其创伤小、安全性较高,被广泛应用于胸腹主动脉瘤或B型主动脉夹层等疾病的治疗。然而,尽管此项技术有其诸多的优势,但仍不可避免会产生一些早期或晚期并发症。支架置入术中或术后形成的逆向Stanford A型夹层是一种较为少见却致命的并发症[1]。本研究回顾分析15例主动脉夹层行腔内修复术后逆向撕裂为Stanford A型夹层病例,总结其特点及外科治疗经验。 365医学网 转载请注明
    资料和方法 365医学网 转载请注明
    2005年4月至2012年9月,我们科总共对558例Stanford A型主动脉夹层患者行手术治疗,其中有15例为TEVAR术后逆向撕裂为A型夹层,男性10例,女性5例;年龄34~73岁(55.1±9.4岁)。术前均经CTA检查明确诊断。14例置入支架前诊断为Stanford B型夹层,于降主动脉内置入支架,另有1例为Stanford A型夹层(夹层主要累及升主动脉),支架置入升主动脉。置入支架至发现逆向撕裂形成A型夹层时间1天~6年,其中10例发生在支架置入术后3个月之内,5例支架置入术后3个月后。患者中合并高血压病12例,冠心病1例,糖尿病3例,肾功能不全2例,主动脉瓣关闭不全2例。 365医学网 转载请注明
    手术方式: 365医学网 转载请注明
    所有病人均行胸骨正中切口,常规经右腋动脉联合股动脉插管行全身灌注,经右心耳插二阶梯静脉引血管建立体外循环。体外循环开始并全身降温,头部戴冰帽低温保护,并行脑氧饱和度检测。深低温(膀胱温20℃)停循环期间经右腋动脉选择性低流量顺行脑灌注。术中选择优先处理主动脉弓部,完成主动脉弓部远端及弓部吻合后恢复全身灌注,于复温时再行主动脉近端吻合。 365医学网 转载请注明
    发生于支架置入术后3个月内10例患者,夹层新破口均位于支架附着处,其中7例行升主动脉及主动脉全弓替换,2例行主动脉瓣成形+升主动脉及主动脉全弓替换,1例行升主动脉及主动脉半弓替换;发生于支架置入术3个月后5例患者,1例夹层新破口位于支架附着处,4例新破口位于升主动脉,与支架距离较远,术中行升主动脉及半弓替换术4例,升主动脉及全弓替换术1例。同期手术:主动脉瓣膜成形2例,冠脉搭桥手术1例。当内膜破口位于支架附着处时,完全剪除内膜破口的主动脉及部分支架近端,再将人工血管远端与原支架及主动脉直接吻合。升主动脉置入支架患者在术中直接取出支架,行升主动脉人造血管置换术。 365医学网 转载请注明
    结果: 365医学网 转载请注明
    全组体外循环平均(152±30)min,主动脉阻断平均(77±26)min,脑灌注平均(34±12)min。 365医学网 转载请注明
    住院期间死亡2例(13.3%,2/15例)。死亡原因:1例为支架置入术后6天发现A型夹层急诊行升主动脉及全弓替换术,术后因低心排综合症死亡;1例因TEVAR术后4天行升主动脉及全弓替换手术,术后持续昏迷、急性肾功能不全死亡。 365医学网 转载请注明
    术后4例患者发生并发症(26.7%,4/15例):术后因低氧血症行气管切开2例,截瘫1例,肺部感染1例。经积极治疗后,均顺利出院。 365医学网 转载请注明
    13例患者术后随访11个月~65个月。随访期间死亡2例,其中因主动脉破裂出血死亡1例,另有1例随访过程中因肺部感染、败血症死亡。其余11例均生存,无严重并发症。 365医学网 转载请注明
    讨论: 365医学网 转载请注明
    近十年来,血管腔内修复技术治疗主动脉疾病得到迅速发展,被广泛应用于治疗胸腹主动脉瘤或降主动脉夹层等疾病,并有不少关于血管腔内修复术治疗升主动脉及主动脉弓部病变成功的病例报道[2-4]。虽然,血管腔内修复技术有其诸多的优点,但并发症仍不能忽视。支架置入术中或术后形成的逆向Stanford A型夹层是一种较为少见却致命的并发症。文献报道其发病率约为1.3~6.8%,但死亡率却到达42%[5, 6]。 365医学网 转载请注明
    发生主动脉夹层腔内修复术后逆向撕裂的主要原因可能包括以下几点:1、操作不当:术中操作各种导丝、导管及输送器尖端可能造成主动脉内膜的损伤;2、覆膜支架的头端与主动脉内膜直接紧密地贴附,主动脉的搏动导致两者之间产生摩擦,结果可能造成新的破口;3、支架口径过大:覆膜支架口径越大,其对动脉壁产生的径向力越大,越容易引起动脉壁损伤。4、主动脉壁脆弱:一些先天性结缔组织病患者(如Marfan综合征、Ehler-Danlos综合征等),主动脉血管壁(特别合并主动脉夹层)较脆弱,对径向支撑力的承受能力较差,容易造成新的内膜破口。本组的15例患者中发生于腔内修复术后近期(<3个月)的A型夹层破口均位于支架附近,推测可能与腔内修复术有关。而发生于术后较长时间(>3个月)的A型夹层,因大部分破口位置与支架距离较远,可能与自身血管病变有关,但是否与腔内修复术有关,尚需进一步探讨。 365医学网 转载请注明
    对于Stanford A型主动脉夹层内膜撕裂口位于升主动脉患者,由于升主动脉(特别是主动脉根部)解剖关系复杂,血流速度快,血管内压力高等原因,增加了准确锚定支架的难度和内漏、移位以及形成新内膜破口等并发症发生风险。因此,血管腔内修复术是否适用于升主动脉夹层的治疗,至今尚存争议。虽然有腔内修复术成功治疗破口位于升主动脉的主动脉夹层的报道,但仅限于少数大中心的个别特殊病例(如病人合并症较多,年龄较大,一般情况差,可能难以承受传统开放的手术等情况)。因此,在传统开放手术仍旧是治疗A型主动脉夹层的首选和金标准的前提下,对于能耐受开放手术的此类患者,腔内治疗至少不宜作为初次治疗的首选。 365医学网 转载请注明
    TEVAR术后形成的逆向Stanford A型夹层病情凶险,病死率高。如患者在支架置入术中或术后病情突然发生变化,应考虑到发生逆向撕裂的可能性,需及时行主动脉增强CT检查以明确诊断。此外,TEVAR术后定期随访对于了解主动脉夹层腔内修复术后血管情况变化也至关重要。一旦明确诊断,应及时采取积极的外科手术治疗。 365医学网 转载请注明
    积极外科手术治疗可获良好疗效,术中消除新发破口、良好的脑保护以及远端吻合口处理是手术成功的关键。 365医学网 转载请注明
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作者简介
王春生
单位:复旦大学附属中山医院
简介:  王春生,教授,博士生导师。复旦大学附属中山医院心外科主任、上海市心脏瓣膜研究中心主任、上海市心血
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