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主动脉夹层TEVAR术后远端破口的临床分型及手术时机的选择
作者:戈小虎[1] 管圣[1] 
单位:新疆维吾尔自治区人民医院[1]  
文章号:W086024  
2013/4/23 17:14:55    
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【摘要】目的 探讨主动脉夹层TEVAR术后远端破口的临床分型及手术时机的选择 方法 对我院2006年1月-2012年4月168例行腔内胸主动脉修复术的B型主动脉夹层患者的治疗情况进行回顾性分析,按我们的分型标准将其分为:Ⅰ型:破口位于支架尾部12例。Ⅱ型:破口位于胸腹主动脉,距离内脏动脉较近或累及内脏动脉共47例。Ⅲ型:破口位于肾下腹主动脉,破口未累及内脏动脉13例。Ⅳ型:破口位于髂动脉10例。根据临床分型选择手术时机及手术方式。结果 术后围手术期无死亡,所有患者获得随访,随访率100%,随访时间10~36个月,平均随访时间(25.6±8.4)个月,在随访过程中未发现并发症。结论 对主动脉夹层TEVAR术后远端破口进行临床分型,并根据临床分型选择合适的手术时机及手术方式,效果满意。 【关键词】:主动脉夹层; TEVAR; 远端破口; 临床分型
    【摘要】目的 探讨主动脉夹层TEVAR术后远端破口的临床分型及手术时机的选择 方法 对我院2006年1月-2012年4月168例行腔内胸主动脉修复术的B型主动脉夹层患者的治疗情况进行回顾性分析,按我们的分型标准将其分为:Ⅰ型:破口位于支架尾部12例。Ⅱ型:破口位于胸腹主动脉,距离内脏动脉较近或累及内脏动脉共47例。Ⅲ型:破口位于肾下腹主动脉,破口未累及内脏动脉13例。Ⅳ型:破口位于髂动脉10例。根据临床分型选择手术时机及手术方式。结果 术后围手术期无死亡,所有患者获得随访,随访率100%,随访时间10~36个月,平均随访时间(25.6±8.4)个月,在随访过程中未发现并发症。结论 对主动脉夹层TEVAR术后远端破口进行临床分型,并根据临床分型选择合适的手术时机及手术方式,效果满意。 365医学网 转载请注明
    【关键词】:主动脉夹层; TEVAR; 远端破口; 临床分型 365医学网 转载请注明
    主动脉夹层TEVAR术后远端破口是术后较为常见的并发症,笔者在2006年1月-2012年4月期间共对168例主动脉夹层实施TEVAR手术,术后对98例患者进行了中期随访,82例出现远端破口,本文对主动脉夹层TEVAR术后远端破口的临床分型及手术时机的选择进行探讨。 365医学网 转载请注明
    1 临床资料 365医学网 转载请注明
    1.1 一般资料 365医学网 转载请注明
    我院血管外科自2006年1月-2012年4月期间,收治了大量B型主动脉夹层的患者,并对其中的168例实施了腔内带膜支架修复手术。其中男113例,女55例;年龄32~82岁,平均(56.4±8.3)岁。急性期(≤14 d,5 h~2周)16例(9.5%),慢性期(>14 d,最长10年)152例(90.4%)。内脏动脉(CA,SMA,RA)部分受压20例(11.9%),部分或全部内脏动脉假腔供血,但无严重内脏缺血症状61例(36.3%),内脏动脉或下肢动脉严重缺血6例(3.5%)。 365医学网 转载请注明
    1.2 方法与结果 365医学网 转载请注明
    168例手术成功,释放支架210枚,其中7枚为封堵近端内漏,35枚为封堵远端破口。术后对98位患者进行了中期随访,并行CTA检查。有82例患者支架远端仍有破口,12例出现支架尾部破口,47例破口位于腹主动脉并累计内脏动脉,13例破口位于肾下腹主动脉,10例破口位于髂动脉。对12例破口位于支架尾部,13例破口位于肾下腹主动脉及10例破口位于髂动脉患者均行腔内覆膜支架封堵。4例破口位于腹主动脉并累计内脏动脉在随访中发现假腔持续扩大,行“杂交”手术既先行内脏动脉重建(髂动脉-双肾动脉,髂动脉-肠系膜上动脉,髂动脉-腹腔干人工血管搭桥术),二期行腹主动脉腔内隔绝术。43例破口位于腹主动脉并累计内脏动脉患者随访发现假腔无扩大,目前继续随访。 365医学网 转载请注明
    术后围手术期无死亡,所有患者获得随访,随访率100%,随访时间10~36个月,平均随访时间(25.6±8.4)个月,在随访过程中未发现并发症。 365医学网 转载请注明
    2 讨论 365医学网 转载请注明
    支架以远持续存在的破口是否需要处理?怎样处理?这是摆在当今全球血管外科专家面前的一道亟待解决的难题。目前,主要有三种观点:(1)增加支架,封闭远端破口;(2)主动脉置换;(3)保守治疗,严密观察[1]。但这些观点仍缺乏完备的理论依据和充足的临床病例依据。笔者认为,对于远端破口,要根据个体情况,综合考虑各种方法,具体分析,决不能一概而论。对于支架以远的破口,这是首先必须明确的问题。事实上,只有少数AD患者,在支架植入术后,假腔内完全血栓形成并逐渐机化吸收,真腔形态和内脏动脉供血完全恢复。对于大多数AD患者,在支架植入后,支架远端的胸主动脉,腹主动脉甚至髂动脉仍然存在破口和有具有活动性血流的假腔。对于支架以远的破口,需要根据:(1)具体位置;(2)反流情况;(3)假腔扩张程度;(4)临床症状决定是否需要处理。只有当远端破口导致假腔持续扩大甚至形成主动脉瘤,假腔内的活动血流反流到支架覆盖区域或重要分支血管缺血,出现严重并发症时,才考虑手术处理支架以远的破口。如果破口较小,且远离支架远端没有导致严重的假腔扩大,通过严格的降压治疗,可以暂时观察。据此,笔者根据远端破口的位置将其分为4型,Ⅰ型:破口位于支架尾部;Ⅱ型:破口位于胸腹主动脉,距离内脏动脉较近或累及内脏动脉;Ⅲ型:破口位于肾下腹主动脉,破口未累及内脏动脉;Ⅳ型:破口位于髂动脉。据此分型标准,笔者对我科主动脉夹层TEVAR术后发生远端破口的82例患者进行分型和制定相应的治疗策略并决定手术时机。结果Ⅰ型12例,均行支架远端破口腔内隔绝术。Ⅱ型47例,经随访,其中4例在随访中发现假腔持续扩大或伴有症状,行“杂交”手术既先行内脏动脉重建(髂动脉-双肾动脉,髂动脉-肠系膜上动脉,髂动脉-腹腔干人工血管搭桥术),二期行胸腹主动脉腔内隔绝术。43例患者随访发现假腔无扩大,目前继续随访。Ⅲ型13例,均行腔内隔绝术。Ⅳ型10例,均行腔内隔绝术。笔者认为,对于Ⅰ型远端破口,破口位于支架尾部,处理相对较为简单,可直接对接一覆膜支架,如远端真腔较小,为防止远端再次撕裂,可预先放一枚裸支架,然后再行覆膜支架。对于Ⅱ型远端破口,由于累及内脏动脉,处理相对较为棘手,我们的方法是严格随访,仅当出现假腔不断增大或患者仍伴有症状时,才考虑手术处理,目前常见的处理方法是“杂交”手术,既先行内脏动脉搭桥,再行胸腹主动脉腔内隔绝术。其他的处理方法如局部带膜的支架、开窗型支架和封堵器的运用都有报道。对于Ⅲ型和Ⅳ型远端破口,因未累及重要血管,处理较为简单,Ⅲ型远端破口我们常采用腹主动脉支架的短腿支架(美敦力)进行封堵,取得满意疗效。Ⅳ型远端破口可采用短腿支架或巴德覆膜支架封堵。 365医学网 转载请注明
    目前进行AD的腔内修复术时通常仅修复第一破口,但第一破口被封堵后原来的第二、第三破口可以成为假腔的入口,造成TEVAR后假腔内仍存在持续血流,面临远期夹层复发的可能。从理论上讲,一期或分期封堵所有破口可带来更好的远期效果,但由于目前仍没有内脏动脉腔内血流重建的较好办法,多破口的处理存在很大难度。但从某种程度而言,少数假腔内存在逆向血流有时还可以为完全由假腔供血的分支动脉提供血供,在某种程度上来说对患者是有一定的好处;而且,对于存在近端内漏的病变,远端破口封闭后反而是有害的,因为假腔中段的血栓阻碍了近端内漏的流出,其结果可造成近端夹层动脉瘤的加速生长。当然,TEVAR术后密切的随访观察对远端破口的掌握至关重要,如果随访中发现逆向血流持续增多,致使原有假腔扩大甚至在近端产生新的破口是需要进一步处理的[2]。如果新发破口在支架远端且离主要分支动脉存在一定距离可以考虑在原支架远端再加一段支架。从中期随访和主动脉的形态学变化可以看出,对夹层近端破口实施的带膜支架修复,对支架覆盖部分主动脉的保护作用显著,对支架以远的主动脉也有一定的保护作用。但远端破口的持续存在却是导致术后远端假腔长期不愈和远期并发症,如夹层破裂,假腔持续扩大甚至形成主动脉瘤的关键因素之一。 365医学网 转载请注明
    综上所述,主动脉夹层的腔内治疗技术虽然取得了令人瞩目的成就,但仍面临诸多挑战。我们的观点是,对于主动脉夹层腔内修复术后,支架以远的破口,我们将其按破口的位置进行了临床分型,手术时机的选择可遵循以下原则:(1)Ⅰ型远端破口,破口位于支架尾部,处理相对较为简单,可直接对接一覆膜支架,如远端真腔较小,为防止远端再次撕裂,可预先放一枚裸支架,然后再行覆膜支架。假腔较稳定,逐渐缩小的,可继续观察治疗;(2)Ⅱ型远端破口,严格随访,当出现假腔不断增大或患者仍伴有症状时,考虑手术处理,常见的处理方法是“杂交”手术,既先行内脏动脉搭桥,再行胸腹主动脉腔内隔绝术。也可采取其他的处理方法如局部带膜的支架、开窗型支架和封堵器等。(3)Ⅲ型远端破口,建议常规进行封堵,可采用腹主动脉支架的短腿支架(美敦力)进行封堵,效果良好。(4)Ⅳ型远端破口,建议常规封堵,可采用腹主动脉短腿支架(美敦力)或巴德覆膜支架封堵。 365医学网 转载请注明
    主动脉夹层的腔内带膜支架修复技术,随着研究的不断深入,近端破口的处理目前已趋于成熟。然而面对由于远端破口所导致的不断增长的远期并发症,如假腔扩大,夹层破裂和动脉瘤形成,对远端破口的研究必将成为接下来夹层治疗的研究重点。 365医学网 转载请注明
 
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作者简介
戈小虎
单位:新疆维吾尔自治区人民医院
简介:  主任医师,教授,博士生导师,自治区人民医院党委副书记、副院长、血管外科主任。   新疆医学会普
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