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CTA和腔内治疗主髂动脉硬化闭塞症中的应用
作者:袁海[1] 吴学君[1] 金星[1] 
单位:山东省立医院[1]  
文章号:W086038  
2013/4/24 8:53:17    
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摘要:目的 探讨计算机断层扫描动脉成像技术(computerized tomography arteriography,CTA )和腔内治疗在主髂动脉硬化闭塞症中的综合应用和疗效评价。方法 本组主髂动脉硬化闭塞患者共113例,其中男 79 例,女 34例,年龄45岁~81 (平均62.5)岁。术前患者均常规行CTA检查,主髂动脉病变范围及程度根据TASC Ⅱ(The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) 分型,其中TASC A型 42例(37.17%),B型 39例(34.51%),C型患者13例(11.50%),D型患者19例(16.81%)。腔内治疗经股动脉或肱动脉入路,采用通过闭塞段、球囊扩张、支架放置及股总动脉内膜剥脱等方法进行治疗。结果 107例患者主髂动脉闭塞病变获开通,开通率为94.7%。68例患者临床症状明显改善,39例中度改善。平均随访(26±2.3)月(6月~54月),术后6月、1年及2年的初次通畅率分别为82.76%、76.21%、67.66%,术后6月、1年及2年的二次通畅率分别为92.31%、81.67%、73.62%。结论 对于主髂动脉硬化闭塞的患者,综合应用CTA和腔内治疗是一项安全有效的措施,可获得满意的临床疗效。 【关键词】动脉闭塞性疾病;计算机断层扫描动脉成像技术;血管腔内治疗;介入
    摘要:目的 探讨计算机断层扫描动脉成像技术(computerized tomography arteriography,CTA )和腔内治疗在主髂动脉硬化闭塞症中的综合应用和疗效评价。方法 本组主髂动脉硬化闭塞患者共113例,其中男 79 例,女 34例,年龄45岁~81 (平均62.5)岁。术前患者均常规行CTA检查,主髂动脉病变范围及程度根据TASC Ⅱ(The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) 分型,其中TASC A型 42例(37.17%),B型 39例(34.51%),C型患者13例(11.50%),D型患者19例(16.81%)。腔内治疗经股动脉或肱动脉入路,采用通过闭塞段、球囊扩张、支架放置及股总动脉内膜剥脱等方法进行治疗。结果 107例患者主髂动脉闭塞病变获开通,开通率为94.7%。68例患者临床症状明显改善,39例中度改善。平均随访(26±2.3)月(6月~54月),术后6月、1年及2年的初次通畅率分别为82.76%、76.21%、67.66%,术后6月、1年及2年的二次通畅率分别为92.31%、81.67%、73.62%。结论 对于主髂动脉硬化闭塞的患者,综合应用CTA和腔内治疗是一项安全有效的措施,可获得满意的临床疗效。 365医学网 转载请注明
    【关键词】动脉闭塞性疾病;计算机断层扫描动脉成像技术;血管腔内治疗;介入 365医学网 转载请注明
    主髂动脉闭塞是血管外科常见的动脉硬化闭塞性疾病,常见的病因为动脉粥样硬化。随着多排螺旋CT机的普及,计算机断层扫描动脉成像技术(computerized tomography arteriography,CTA )开始应用于下肢血管性疾病的诊断,并成为临床诊断动脉硬化闭塞症的主要检查手段。近年来腔内治疗已成为主髂动脉硬化闭塞症的主要治疗手段,其具有操作简单、创伤小及并发症少等优点,在临床得到了越来越广泛的应用[1]。笔者于2005年4月~2009年10月综合应用CTA和腔内治疗113例主髂动脉闭塞的患者,取得了较满意的临床疗效,现报告如下。 365医学网 转载请注明
1.资料与方法 365医学网 转载请注明
1.1 一般资料: 365医学网 转载请注明
    113例患者中男79 例,女34例,年龄45岁~81(平均62.5)岁。患者均有明显的下肢动脉缺血性症状,包括间歇性跛行、静息痛、肢体坏疽等症状。 365医学网 转载请注明
    术前患者均常规行CTA检查,主髂动脉病变范围及程度根据TASC Ⅱ(The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus)[2] 分型(表1),其中TASC A型患者42例(37.17%),B型患者39例(34.51%),C型患者13例(11.50%),D型患者19例(16.81%)。TASC C型及D型患者共32例,均为高龄(52岁~81岁)、体质差或合并心、肺疾病,术前评估不能耐受手术的高危患者。 365医学网 转载请注明
1.2 本组患者均选择腔内治疗 365医学网 转载请注明
    (1)腔内治疗采取经股动脉或肱动脉入路,采用通过闭塞段、球囊扩张、支架放置及股总动脉内膜剥脱等方法进行治疗 365医学网 转载请注明
    (2) 技术成功标准 造影示管腔通畅,残余狭窄<20%,病变近远端收缩压压差测定<10mmHg[3]。 365医学网 转载请注明
    (3) 临床疗效评价[4]:①临床症状明显改善:下肢缺血症状消失;溃疡愈合;踝肱指数大于0.9;②临床症状中度改善:活动后肢体仍有缺血症状;踝肱指数上升大于0.1,但小于0.9;③临床症状轻度改善:踝肱指数上升大于0.1,但缺血症状无改善或踝肱指数上升小于0.1,但缺血症状有改善。 365医学网 转载请注明
1.3 术后随访,分别于术后3、6、12个月及以后每年进行随访,内容包括患者症状、查体、股肱指数测定及彩色超声检查,必要时行CTA检查。 365医学网 转载请注明
1.4 统计学分析 计量资料采用SPSS 11.5 统计软件进行t检验,P < 0.05为差异有统计学意义。通畅率统计采用Kaplan-Meier寿命表法统计。 365医学网 转载请注明
2. 结 果 365医学网 转载请注明
    本组113例中,有6例因主髂动脉病变闭塞严重而未能开通,其余107例主髂动脉闭塞病变获开通,开通率为94.7%。其中有12例患者术前CTA检查发现病变累及股总动脉引起重度狭窄或闭塞,采用股动脉切开,以确保导管鞘自真腔内进入,并同时行股总动脉内膜剥脱术。1例患者行血管内支架放置后进行球囊扩张,造影见造影剂外溢,术中即刻给予放置覆膜支架治疗,效果满意(图1、2),本组并发症发生率为0.93%。术前平均踝肱指数为0.45±0.12,术后平均踝肱指数为0.82±0.16,术后踝肱指数较术前明显升高,具有显著统计学差异(P < 0.05)。68例患者临床症状明显改善, 39例患者临床症状中度改善。 365医学网 转载请注明
    腔内治疗的107例患者,术后平均随访(26±2.3)月(6月~54月),术后6月、1年及2年的初次通畅率分别为82.76%、76.21%、67.66%。术后6月、1年及2年的随访分别发现1例患者髂动脉(球囊扩张后未放置支架)再次狭窄,行球囊扩张及血管内支架放置后疗效满意,术后6个月及12个月随访分别发现2例患者髂动脉支架内再次闭塞,再次行溶栓及球囊扩张治疗效果满意。术后6月、1年及2年的二次通畅率分别为92.31%、81.67%、73.62%。 365医学网 转载请注明
3. 讨 论 365医学网 转载请注明
    动脉硬化闭塞症是中老年人下肢缺血的常见病,肾下腹主动脉和髂动脉是动脉硬化闭塞症的常见部位[5]。随着人民生活水平的提高,饮食结构的改变以及人口老龄化的进展,动脉硬化闭塞症的发病率在我国呈逐年增加的趋势[6]。 365医学网 转载请注明
    近年来随着腔内治疗产品的不断更新和治疗技术的提高,腔内治疗技术已成为临床治疗动脉硬化闭塞症的重要手段,已由用于治疗狭窄性、局限性闭塞病变发展到治疗长段闭塞性病变[7,8]。本研究采取术前行CTA检查对主髂动脉病变进行分型,对于TASC A和B型的患者实施腔内治疗,取得了满意的疗效;对于TASC C型和D型且术前评估不能耐受手术的高危患者同样采用腔内治疗内治疗,取得了较满意的疗效。 365医学网 转载请注明
    根据本组患者的治疗,笔者有以下的治疗体会: 365医学网 转载请注明
    (1) 入路的选择: 腔内治疗入路的选择对于成功开通闭塞段至关重要,对于单侧髂动脉的狭窄及闭塞多采用经同侧股动脉逆行性穿刺,以利于导管、导丝的操控及支架放置(图3、4)。对于病变位于髂动脉远端或股总动脉距离穿刺点太近,或者经同侧股动脉入路穿越闭塞段失败以及须同时处理双侧髂动脉病变的情况,可采用经对侧股动脉逆行性穿刺,导丝穿越闭塞段后经对侧行球囊扩张及放置支架(图 5、6、7、8、9)。对于肾下腹主动脉和双侧髂动脉起始部位的病变治疗,需采用经双侧股动脉逆行性穿刺入路(图 10、11、12)。对于术中造影及经股动脉入路穿越闭塞段失败的情况,可采用经左肱动脉穿刺入路(图 13、14、15、16),导丝穿越闭塞段后可经圈套器从股动脉引出。对于病变累及股总动脉引起重度狭窄或闭塞的情况,笔者采用股动脉切开的方法,以确保导管鞘自真腔内进入,同时也可行股总动脉内膜剥脱术[9]。 365医学网 转载请注明
    (2) 闭塞段的通过: 导丝通过闭塞段的手法是技术成功的关键,导丝难以通过闭塞段和前行过程中进入假腔是广泛主髂动脉闭塞开通失败的主要原因。本组主要采用以下措施:①通过采用0.035英寸的直头超滑导丝配合Vertebral导管,以弯头导管控制方向,使导丝通过真腔穿越闭塞段。导丝操控手法要轻柔,避免暴力操作,以防止动脉夹层形成。②对于难以穿越的闭塞段,采用硬导丝与导管一起插入的方法。③对于动脉钙化明显,闭塞严重难以通过的患者,根据钙化斑块影位置,经反复正侧位精确定位后,以特制的钢性内芯引导方向,通过Vertebral导管前行穿越闭塞段(图17、18、19、20)。对于后两种方法,需要由经验丰富的术者操作完成,应警惕动脉破裂的可能,并准备好应急措施。操作过程中,注意随时行经导管造影及多角度透视定位,确定导管及导丝的位置,避免进入假腔及血管损伤。 365医学网 转载请注明
    (3) 球囊扩张: 球囊扩张时应循序渐进,注意不要过分追求达到理想的正常管径,以避免动脉的过度损伤导致破裂。球囊扩张过程中可出现轻度疼痛,为血管外膜扩张所致,如果出现剧烈及持续性疼痛常提示动脉破裂[10,11]。 365医学网 转载请注明
    (4)血管内支架置入:①自膨式支架具有弹性佳、无长度限制及释放容易的特点,本研究中笔者选用的是自膨式支架。②为避免支架放置后再狭窄,支架的长度至少长于病变血管10mm~20mm。如果球囊的长度大于支架的长度,由于支架不能完全覆盖球囊扩张引起的动脉损伤部分,这部分动脉壁后期增生常导致再狭窄及闭塞,所以球囊的长度应短于支架的长度。 365医学网 转载请注明
    总之, 主髂动脉病变的术前评估应用CTA技术可以精确了解病变的范围和程度,为腔内治疗制定初步的方案。腔内治疗具有创伤小,并发症少的优点,即使治疗失败, 并不会对下一步实施血管旁路术带来影响。术后随访发现髂动脉(球囊扩张后未放置支架)再次狭窄,通过球囊扩张及血管内支架放置可获得满意的疗效,对于随访发现髂动脉支架内再次闭塞,通过再次行溶栓及球囊扩张治疗可获得满意的效果。综上所述,对于主髂动脉硬化闭塞的患者,综合应用CTA和腔内治疗是一项安全有效的措施,可获得满意的临床疗效。 365医学网 转载请注明

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