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前向技术开通冠状动脉慢性完全闭塞病变技巧
作者:刘斌[1] 赵雷[1] 王智慧[1] 
单位:吉林大学第二医院[1]  
文章号:W086919  
2013/5/15 8:31:49    
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冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion,CTO)手术成功率相对低,技术难度很大,术中并发症多,术后再狭窄发生率高,因此被认为是经皮冠状动脉介入(PCI)领域最大的困难和挑战。追究其失败原因,导引钢丝无法通过闭塞病变占绝大多数原因(63% ~92%),其次是球囊无法通过病变,而导丝能否通过CTO 病变与术者的经验及介入器材的选择有很大的关系。

    冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion,CTO)手术成功率相对低,技术难度很大,术中并发症多,术后再狭窄发生率高,因此被认为是经皮冠状动脉介入(PCI)领域最大的困难和挑战。追究其失败原因,导引钢丝无法通过闭塞病变占绝大多数原因(63% ~92%),其次是球囊无法通过病变,而导丝能否通过CTO 病变与术者的经验及介入器材的选择有很大的关系。

    常用的开通CTO 病变的技术包括前向导丝开通技术与逆向导丝开通技术。通常情况下,开通CTO 病变首选前向导丝技术,逆向导丝技术只应用于前向导丝技术失败后的次要选择,但是有些患者的造影结果显示前向技术开通难度很大,如闭塞处为齐头且钙化较重,闭塞处有较大分支血管等,此时如闭塞处可利用的侧支循环血管好,可直接考虑行逆行导丝技术开通CTO 病变。但必须强调,由于此方法有导致血栓形成或造成供者动脉血管夹层等灾难性事件的危险,因此,在应用逆向方法时,必须随时注意供者动脉的供血情况。

1  前向导丝技术包括365医学网 转载请注明
1.1  单一导丝穿透技术365医学网 转载请注明
    应逐渐增加导丝头端的硬度,从稍软的导丝开始。操作导丝的基本原则是细心、缓慢和准确。当导丝接触到CTO 病变时会有阻力突然增大的异常感觉,而导丝尖端通过病变或动脉壁时会有阻力突然减小或消失的感觉。如果确认前进方向正确而导丝无法突破时,可以更换较硬的导丝,突破病变纤维帽再更换软导丝继续前进至远端血管真腔。365医学网 转载请注明
1.2  平行导丝技术(parallel wiringtechnique)365医学网 转载请注明
    无论术者如何小心,都不能完全避免导丝进入血管假腔,如果第一根导丝进入血管假腔,此时可以保留原导丝在假腔内作为指引,选用另一根导丝从其他方向进入真腔。365医学网 转载请注明
1.3  分支技术(side branch technique)365医学网 转载请注明
    假如闭塞病变内存在分支血管时可以应用此技术,调整导丝进入分支真腔后以球囊扩张,恢复分支血管的前向血流,然后回撤并调整导丝方向尝试通过闭塞病变。但该技术有可能造成夹层或血管穿孔,从而增加术中风险与病变开通的难度。当闭塞病变近端存在分支血管时也可以应用此技术,将一根导丝放入分支血管内,使用较小的球囊低压力下打开将血管开口封堵,此时再用另一根导丝尝试开通CTO 病变,以防止导丝反复进入分支血管。365医学网 转载请注明
1.4  内膜下技术包括STAR(subintimal trackingand reentry)技术等365医学网 转载请注明
    所谓STAR 技术是指当导丝不慎进入血管假腔后或人为造成内膜下撕裂,导丝可以在假腔内前行通过闭塞段,然后在血管远端再重新进入真腔,然后在内膜下空间行球囊扩张并植入支架,所安放的支架覆盖血管真腔—假腔—真腔的技术。该技术的缺点是术中血管穿孔破裂、血管夹层、远端血管及分支血管丢失等并发症发生率较高,远期再狭窄率亦较高,因此主要应用于使用其他技术(包括传统方法或逆行导丝技术)无法进入血管真腔同时远端血管没有病变的病例。365医学网 转载请注明
1.5  血管内超声指导下的CTO 开通技术( intravascular ultrasound guiding wire)365医学网 转载请注明
    血管内超声的主要作用包括帮助识别闭塞病变的起始情况(包括导丝穿刺入口及方向、CTO 病变的特点及长度)、在血管假腔内寻找真腔、确认导丝的走行位置及方向等。同时术中也可以根据IVUS 检查的病变特点帮助选择合适的导丝或支架,当闭塞病变以机化的斑块组织为主时,可以选用中等硬度导丝Miracle3-4.5,而IVUS 显示CTO 病变以钙化组织为主时,则可以选用Miracle6-12,Conquest/Conquest Pro,Cross-IT 系列的头端缠绕型结构导丝。

2  逆向导丝(retrograde wiring)技术365医学网 转载请注明
    适用于正向导丝通过病变困难且逆向侧支良好的病例。导丝通过对侧或同侧的侧支循环形成的交通血管进入闭塞病变的远端,再以逆向导丝作为路标,操控正向导丝调整其方向从病变近端进入远端真腔,亦可采用逆向导丝穿过病变远端纤维帽到达病变近端,与正向导丝交会。逆向导丝技术的优势是,即使逆向导丝进入假腔(内膜下),因正向血流方向与逆向导丝行进的方向相反,故病变开通后血管壁受正向血流压力的影响,假腔容易自然闭合。而正向导丝一旦造成假腔,因冠状动脉血流与导丝行进方向一致,可使假腔不断扩大而致血管真腔闭塞。365医学网 转载请注明
    其常用技术包括:逆向导丝通过技术(retrogradewire crossingtechnique )、对吻导丝技术(kissing wire technique)、控制性前向和逆向内膜下寻径技术(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,CART)等。逆向导丝技术虽然显示了较高的成功率(日本CART 注册研究显示190 例CTO 病例导丝通过成功率为90%,球囊通过成功率83%),但是逆向技术天生的缺陷包括侧支循环供体血管受损导致严重的心肌缺血甚至灾难性后果;因侧支血管较细通过微导管时导致侧支血管破裂甚至心包填塞;逆行导丝头端嵌顿甚至断裂;导丝操控非常复杂,耗费器材多,患者经济负担重,造影剂用量极大,容易导致造影剂肾病;更大的问题在于手术时间较长,X 线曝光时间长,因此对术者及患者的损伤均较大。而从我中心的经验来看,多技术综合应用后前向技术完全可以达到甚至超过逆向导丝开通CTO 病变的成功率,大大减少了患者的经济负担及医师的X 线操作时间,其优势不言而喻。

    在CTO 病变的介入治疗中,导引钢丝的选择与使用技巧是一个关键的技术。通常根据闭塞病变的时间和解剖结构选择不同的导引钢丝:闭塞时间小于6 个月时,病变纤维化程度低,一般选用中等硬度的导丝如Pilot50,Miracle3 等;闭塞时间大于6 个月时,首选Pilot150,Miracle3,Miracle4.5 等;当闭塞病变有较硬的纤维帽而远端血管走行方向比较明确时,可以考虑使用Miracle6,Miracle12,Cross-IT XT200/300/400,Conquest /Conquest Pro 等。前述导丝多数为缠绕型导丝,而Pilot系列导丝为亲水涂层超滑导丝,通过性非常好,但是应用时导丝几乎没有任何触觉反馈,因此操作导丝时对术者的手法要求较高,要求对病变远端的方向掌握较好,否则容易进入夹层。术者操作导丝的手法主要包括“钻”(drilling) 与“穿透”(penetrating) 技术。所谓“钻”,即操作导丝时采用旋转导丝的同时缓慢向前推送导丝,需时刻注意控制导丝前进的幅度;而“穿透”则主要选择较硬的导丝,精确控制导丝头端运动,以穿透病变坚硬的纤维帽,一旦穿过最硬的病变,则立即更换较软的导丝达到病变远端以防止血管穿孔的发生。

    尽管由于不断涌现新器械与新技术,CTO 病变PCI的即刻成功率近几年较以往有所提高,但各地区及心脏中心之间的差异仍然较大。日本是CTO 病变PCI 开展整体水平最高的国家,以丰桥心脏病医院为例,2006年度CTO 病变PCI 的成功率达92%。我中心从2010年1 月1 日至2012 年1 月1 日共进行644 例CTO 病变的PCI 治疗,成功580 例,单纯应用前向技术PCI 成功率达90.1%,已经达到国际先进水平,主要的经验与体会就是联合应用Finecross 微导管及Pilot50 导丝,既明显增加了开通的成功率,又显著减少了术中的并发症。

3  我们的经验总结如下

3.1  指引导管的选择365医学网 转载请注明
    首先是指引导管的形状,开通CTO 病变时,首先要选用支撑力强的指引导管,这是因为CTO 病变多数闭塞时间较长,因此纤维帽及管腔内血栓机化同时伴有较多的钙化,而闭塞段较长血管迂曲时管腔内的阻力尤其大,这时即便导丝通过病变,如果指引导管的支撑力不够好,球囊与支架也很难通过病变,导致手术失败,因此一定要选用支撑力很强的指引导管如EBU,XB,Amplatz,RCA 等;其次是指引导管的直径,直径越大,管腔越粗,支撑力越强,最近我们有多个类似的病例,几乎所有的方法都用尽仍然无法通过病变,最后换用大一号的指引导管后手术获得成功,这就是大直径指引导管带来的强支撑力的结果;最后是操纵指引导管的手法,必要时在保证安全带情况下,可以酌情使用深插、锚定等技术来提高指引导管的支撑力。

3.2  导丝的选择365医学网 转载请注明
    正确选用导丝是CTO 病变介入治疗成功的关键,对于CTO 病变而言,导丝首先要有一定的硬度,否则无法穿过坚硬的闭塞段病变,但如果导丝太坚硬,又很容易造成血管穿孔。目前我们的经验,多数CTO 病变首选Pilot50 导丝,该导丝属于较软的亲水涂层超滑导丝,容易通过CTO 病变的微孔道,对于残端鼠尾状、无分支或无明显桥侧支的或扭曲成角、迂曲严重的CTO 病变为首选导丝,但该导丝较滑,同时触觉反馈较差,因此要求术者有较多的经验及较好的手感,同时应严密观察导丝头端的形状及走行,发现异常应反复多体位投照确认方向,但该导丝对于病变近端有分支、病变较硬或合并钙化、长病变等则不建议选用,因较易进入分支或不易突破硬纤维帽。我中心联合应用Finecross 微导管后发现这几种类型的CTO 病变开通率也有明显的提高,此时如应用微导管病变也不易打开的话,可以考虑使用Miracle3-6 的导丝,尤其是同侧或对侧有明确的逆冠指引方向同时病变较短时,甚至可以考虑使用Conquest 或Conquest Pro 应用“穿破”的技术扎破纤维帽,再换用Pilot50 等较滑的导丝来综合开通病变,但使用较硬的导丝时一定要慎重,一定要多体位反复造影确认血管走行方向,否则极易造成血管穿孔引起严重后果。

3.3  微导管的应用365医学网 转载请注明
    Finecross 微导管头端外径仅1.8F,小于Transit、Progreat 等以往常用的微导管(外径2.0 ~2.2F),因此与导引钢丝结合紧密,内有PTFE 涂层,更有效地提高导丝的支撑力的同时减少导丝前进的阻力;Finecross 微导管外面有亲水涂层,尖端柔软,通过迂曲病变能力强,CTO 病变近端血管走行迂曲时,CTO 专用导丝因为硬度大,通常不易通过迂曲病变,即便勉强通过也会因为扭矩传递与支撑力的下降而影响导丝的操控,此时微导管可以帮助导丝通过迂曲病变,而Finecross 微导管在目前所有的微导管中通过能力最强;应用Finecross 微导管还有利于提升导引导丝的方向操控性,通过暴露的导丝长度来精确调整导丝的头端弯曲程度从而调整导丝头端的活动范围和幅度,尤其适合于闭塞处有分支血管,闭塞段为平头病变,闭塞段前或后血管明显迂曲的CTO 病变,此时应用Finecross 微导管可以精确控制方向,减少进入分支血管;同时应用微导管后,导丝的硬度与导丝露出微导管的长度直接相关,当露出微导管的导丝头端较短时较露出较长时硬度可以呈数倍的增高,因此可以随时根据病变情况调整导丝露出微导管的长度从而改变导丝的穿透力,使既往相对软的Pilot50 导丝也可以获得较大的穿透力,以集中力量突破坚硬的纤维帽,使很多闭塞时间较长钙化明显的病变也可以用Pilot50 这样的软导丝成功开通,但需要注意的是在前向方向不明确时应谨慎注意导丝不要贸然前进,以防进入夹层。实践证明应用Finecross 微导管后CTO 病变开通率明显提高,平均手术时间显著缩短,减少了医护人员及患者射线接触量。此外,传统方法中即便使用较硬的导丝如Pilot150、Miracle3 及Conquest 等,CTO 病变的开通率仍然较低,且增加了穿破冠状动脉的风险,而配合Finecross微导管时,可全程提高支撑力及控制导丝方向性,因此我们中心绝大多数病变应用相对较软而安全的导丝如Pilot50 开通,术中极少出现穿透血管腔等并发症,降低了开通CTO 病变过程中的风险,达到“以柔克刚”的效果,同时大大提高开通CTO 病变的安全性,值得在临床推广。
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作者简介
刘斌
单位:吉林大学第二医院
简介:  教授,医学博士,博士生导师,现任吉林大学第二医院心血管病中心主任。   兼任中国医师协会心血管
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