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微创生物学固定结合硫酸钙治疗胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折
作者:陈明[1] 
单位:南昌大学第一附属医院[1]  
文章号:W086947  
2013/5/15 13:28:44    
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目的 探讨微创生物学固定结合硫酸钙治疗胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折的临床应用价值。 方法 2009 年6月~2011年12月,对52例胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折采用微创生物学固定结合硫酸钙填充骨缺损治疗。男性38例,女性14例,年龄 42~73 岁,平均 56 岁。致伤原因:交通伤31 例,运动伤12 例,跌伤9 例。左侧22 例,右侧30 例。平均受伤时间至手术时间 5d。结果 52例经过6~30个月随访,术后切口均一期愈合,无感染。未出现钢板及螺钉松动、断裂等并发症。术后关节面未见再次塌陷,均无骨折延迟愈合及再次植骨手术。采用 Rasmussen膝关节功能评分法评估疗效,其中优46例,良2例,优良率92.3%。结论 胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折的治疗,通过微创恢复关节面的平整性、生物学固定早期建立稳定性、促进骨折愈合,减少远期并发症相当重要。硫酸钙的植入,可以发挥其骨传导及爬行替代作用,对促进骨折愈合,防止平台高度丢失,降低患者的术后并发症等有着显著意义。
摘要 目的 探讨微创生物学固定结合硫酸钙治疗胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折的临床应用价值。 方法 2009 年6月~2011年12月,对52例胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折采用微创生物学固定结合硫酸钙填充骨缺损治疗。男性38例,女性14例,年龄 42~73 岁,平均 56 岁。致伤原因:交通伤31 例,运动伤12 例,跌伤9 例。左侧22 例,右侧30 例。平均受伤时间至手术时间 5d。结果 52例经过6~30个月随访,术后切口均一期愈合,无感染。未出现钢板及螺钉松动、断裂等并发症。术后关节面未见再次塌陷,均无骨折延迟愈合及再次植骨手术。采用 Rasmussen膝关节功能评分法评估疗效,其中优46例,良2例,优良率92.3%。结论 胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折的治疗,通过微创恢复关节面的平整性、生物学固定早期建立稳定性、促进骨折愈合,减少远期并发症相当重要。硫酸钙的植入,可以发挥其骨传导及爬行替代作用,对促进骨折愈合,防止平台高度丢失,降低患者的术后并发症等有着显著意义。365医学网 转载请注明
关键词 胫骨平台骨折微创 生物学固定 硫酸钙 365医学网 转载请注明
   胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折,软组织及骨骼损伤均较重,不仅有胫骨的劈裂而且常伴有平台的压缩和塌陷,骨折端血供破坏较严重 。手术将塌陷平台顶起,复位关节面后,常伴有骨缺损。目前常用的骨缺损填充材料为自体髂骨、异体骨、人工骨等[1、2]。我院 2009 年6月~2011年 12月对胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折采用微创生物学固定,尽量保留骨折处血运,结合硫酸钙填充骨缺损治疗,取得较满意效果,分析如下。 365医学网 转载请注明
1 资料与方法 365医学网 转载请注明
   1.1 一般资料 SchatzkerⅡ~Ⅳ型胫骨平台骨折病例 52例。纳入标准:所有患者均为闭合性骨折,无血管、神经合并伤,不合并交叉韧带损伤。其中男性38例,女性14例,年龄 42 ~73 岁,平均 56 岁。致伤原因:交通伤31 例,运动伤12 例,跌伤9 例。左侧22 例,右侧30 例。 平均受伤时间至手术时间 5d。 365医学网 转载请注明
   1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉成功后,患者仰卧手术台上,患侧膝关节垫高至屈曲90°,根据骨折情况决定采用前外侧或前内侧入路。取小切口长约9cm,切开深筋膜,充分显露骨折的胫骨平台,注意保留骨膜,以免加重软组织损伤。平行膝关节间隙切开关节囊约2cm,通过半月板下方入路,膝关节内翻或外翻,将半月板悬吊牵向股骨侧,充分暴露胫骨平台关节面。于平台下方约 4cm 处平行胫骨纵轴行骨皮质开窗,用骨刀凿取 1 × 2cm 大小骨皮质块,保留松质骨厚约 5mm 备用。于凿下骨皮质处用顶棒插入窗口向上顶推,直视下使塌陷软骨面复位,恢复关节面解剖。术中 C 型臂 X 线机透视,复位满意后行克氏针临时固定。将备用骨块于窗口处向上填塞至塌陷平台下方,保证平台表面至填塞的骨皮质有1.5cm 厚度。将硫酸钙颗粒填充骨缺损处,用顶棒夯实。再次透视见复位满意,将合并劈裂骨折复位,硫酸钙填充开骨窗处,与胫骨皮质相平。于外髁外侧或内髁内侧放置解剖钢板,逐一螺钉固定, 使胫骨平台骨折端产生加压,恢复平台宽度。拔除临时固定克氏针。彻底冲洗,缝合各层,结束手术。 365医学网 转载请注明
   1.3 术后处理 术后预防性使用抗生素 48h。术后第2天开始股四头肌功能锻炼,术后第3天开始用 CPM机被动膝关节活动,1周内达到屈膝 90°。出院后均门诊随诊,并指导功能锻炼。术后6周,3、6、12月复查 X 线。术后6周开始扶双拐患肢部分负重,患肢完全负重时间平均为术后24 周。 365医学网 转载请注明
2 结果 365医学网 转载请注明
    所有患者经过6~30个月随访,术后切口均一期愈合,无感染。未出现钢板及螺钉松动、断裂等并发症。术后3个月硫酸钙完成骨传导及爬行替代作用,影像学未见硫酸钙显影表现,关节面未见再次塌陷,均无骨折延迟愈合及再次植骨手术。 365医学网 转载请注明
采用 Rasmussen[3]膝关节功能评分法评估疗效 ,评估内容包括膝关节屈、伸活动度,疼痛、行走能力,膝关节稳定性等 6 个方面, 其中优46例,良2例,优良率92.3%。随访至术后6个月以上,复查 X线判断平台高度丢失情况,仅2例平台高度丢失<3mm。 365医学网 转载请注明
3 讨论 365医学网 转载请注明
    3.1 胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折特点 胫骨平台骨折复位满意的三要素包括:解剖复位、坚强内固定和植骨填充骨缺损[4]。胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折大多均存在骨缺损,其手术目的是恢复关节面的平整性,降低发生创伤性关节炎的几率,并最大限度减少膝关节畸形、功能障碍等远期并发症[5]。有学者研究认为:SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折进行内固定时,虽然结合了植骨,在很长时间内局部抗负荷能力仍然较差[6]。胫骨平台骨折的关节面即使达到解剖复位,也有个别病例由于术中植骨(人工骨或部分结合应用自体骨)未能夯实,不能提供足够的早期机械稳定性,且远期出现不同程度的骨吸收,而表现为负重后平台高度丢失[7]。我们认为,胫骨平台关节面下以松质骨为主,劈裂塌陷骨折容易合并骨缺损。一旦合并骨缺损,则螺钉的拔出强度明显减小,早期负重活动易造成螺钉脱出和骨折移位,这要求术后患肢负重时间适度延后。 365医学网 转载请注明
    3.2 硫酸钙在骨缺损治疗中的临床优势 由于人工骨避免了自体骨和异体骨的一些缺点,近年来在骨缺损治疗中的应用日益广泛。其中,硫酸钙由美国Wright公司研制,1996年6月获得FDA认证,并在同年获得欧洲CE标志。体外研究表明,成骨细胞可附着于硫酸钙,在此基础上成骨;而硫酸钙可以被破骨细胞吸收,形成生物降解[8]。硫酸钙在骨缺损区形成微酸环境,有利于血管和成骨细胞的长入,提供了骨形成所需的基质,并阻止软组织长入[9]。目前硫酸钙已广泛应用于骨科和口腔颌面外科等领域,取得了良好临床效果,无患者出现排斥、过敏和毒性反应[10-12]。我们的体会是,硫酸钙具有良好的生物相容性、骨传导性和可降解性,在骨缺损区域能刺激骨或骨膜,促进骨的再生。我们认为,其最大的优点是,硫酸钙半水化合物晶体的大小和形状可控,降解速率可以调节,临床发现其自然吸收速度与新骨形成速度相当。随着硫酸钙的吸收,新骨长入,原有骨缺损部位逐渐恢复正常解剖及骨结构特点。 365医学网 转载请注明
    3.3 微创复位及植入硫酸钙的技巧 手术时,我们借鉴此前生物学固定及微创的理念[13,14],从小切口进入,尽量保留骨膜,膝关节囊切一小窗口,关节面下4cm骨皮质开一小窗口,直视下将塌陷胫骨平台关节面撬拔或顶起,使骨折复位创伤更小,并减少对骨折处血运的破坏,恢复关节面的平整简单而实用。然后,在其下方填塞带有松质骨的骨皮质块,并要求平台下方骨皮质厚度在 1.5cm 以上。因为骨皮质可增加软骨下骨质强度,并且确保软骨下骨的修复,降低远期平台高度丢失的几率。然后再用硫酸钙填充骨缺损,而硫酸钙可塑性较强,粉剂可以真正填满缺损处不留空腔;固化后强度大,不但可起到粘合作用还可以起到支撑作用,且短期内不会吸收,其降解过程可达3个月[15-17]。填充后可以使术后骨折处早期稳定,为患者早期功能锻炼,恢复关节功能创造条件。 365医学网 转载请注明
    综上所述,胫骨平台SchatzkerⅡ~Ⅳ型骨折的治疗,通过微创恢复关节面的平整性、生物学固定早期建立稳定性、促进骨折愈合,减少远期并发症相当重要。硫酸钙的植入,可以发挥其骨传导及爬行替代作用,对促进骨折愈合,防止平台高度丢失,降低患者的术后并发症等有着显著意义。 365医学网 转载请注明
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