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浅谈寰枢椎脱位的外科治疗策略
作者:谭明生[1] 张光铂[2] 
单位:中日友好医院(中日医院)[1] 中国脊柱脊髓杂志[2]  
文章号:W087077  
2013/5/18 15:55:24    
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寰枢椎是人体头部与躯干的连接枢纽及重要的解剖部位, 寰枢椎脱位常累及延髓生命中枢与椎一基底动脉,重者可导致残废, 甚至危及生命, 该部位手术难度大, 风险高, 被称为骨科手术的“危险区”或“禁区”。
    寰枢椎是人体头部与躯干的连接枢纽及重要的解剖部位, 寰枢椎脱位常累及延髓生命中枢与椎一基底动脉,重者可导致残废, 甚至危及生命, 该部位手术难度大, 风险高, 被称为骨科手术的“危险区”或“禁区”。此外, 寰枢椎是颈椎活动功能的重要节段, 其旋转活动约占整个颈椎旋转活动度的50%以上。近年来随着颈椎外科的发展, 上颈椎外科进步很快, 诸如:前路经口腔寰枢椎病灶清除, 螺钉钢板复位内固定术;前路微创经寰枢椎关节侧块螺钉固定融合术;后路经寰枢椎关节侧块螺钉固定融合术;经口腔或内窥镜下行寰枢椎前方软组织松解、后方寰枢椎椎弓根螺钉复位固定术等技术己在国内广泛开展。随着寰枢椎脱位外科治疗的报道增多, 显现出手术治疗不当, 导致患者的颈椎功能严重障碍, 需再手术翻修的病例也逐渐增加。因此, 强调严格掌握寰枢椎脱位的手术适应证与治疗原则, 对提高其疗效和保留颈椎活动功能具有重要意义。笔者结合近年收治的寰枢椎脱位翻修手术病例和某些杂志公开发表的寰枢椎骨折脱位治疗报道, 针对其外科治疗中存在的问题, 浅谈笔者管见与同道商榷。 365医学网 转载请注明
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1 衰枢椎脱位的处理原则 365医学网 转载请注明
    任何脊柱外科治疗都必须遵循解除压迫, 矫正脱位, 重建稳定性和尽量保留活动功能的原则。鉴于寰枢椎脱位是由枕颈部先天畸形或创伤等多种因素造成的临床病理改变, 以及C1/2在解剖学上的复杂性和重要性, 我们在选择外科治疗时, 应遵循下原则。 365医学网 转载请注明
    1.1要重视临床表现:临床症状及体征是诊断和治疗寰枢椎脱位的基础。对新鲜创伤所致寰枢椎脱位应重视是否合并有颈脊髓神经损伤, 并确定其损伤程度, 立即给以颅骨牵引固定,观察生命体征和全身情况, 以便确定下一步治疗方案。对陈旧性寰枢椎脱位, 脊髓神经功能障碍, 或伴有持续的严重的颈部疼痛和交感神经症状者。也应试行颅骨牵引, 并应了解患者的寰枢椎脱位和脊髓神经功能障碍是否有改善, 以便确定手术方案。 365医学网 转载请注明
    1.2要依据影像学检查:标准清晰的颈椎侧位X光片对寰枢椎脱位的诊断十分有用。测 365医学网 转载请注明
量寰齿前间隙(atlas-dens interval,ADI)、寰枢椎管储备间隙(space available of the spinal cord,SAC)和寰枢椎不稳定指数(instability index,II)是临床判断寰枢椎脱位程度的常用量化指标, 对于寰齿前间隙(ADI)≥5mm或非手术治疗中发现ADI有增加、SAC≤13mm或II≥ 40%者应积极手术治疗;不稳定指数为25%~40%的年轻患者、剧烈运动者为相对手术适应证。另外,CT扫描或三维CT重建观察寰枢椎结构变化及脊髓受压程度, MRI显示的脊髓受压形态、位置、程度、范围及脊髓有无信号异常等, 都是决定治疗方案和确定手术方式的重要依据。 365医学网 转载请注明
    1.3 要识别不同病因所致寰枢椎脱位的特点:鉴别脱位的性质(外伤性、病理性)和寰枢椎骨折脱位类型(骨折和韧带损伤的愈合能力), 是选择手术治疗和非手术治疗的。明确脱位能否复位(牵引复位、手术松解复位),综合分析临床表现和影像学资料, 是合理制定治疗方案或手术方式的重要依据。 365医学网 转载请注明
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2 治疗策略 365医学网 转载请注明
    2.1治疗方案选择:首先确定何种情况采用保守治疗, 何种情况需要手术治疗。对周围软组织炎症造成的C1/2关节暂时失稳、‘自发性’寰枢椎半脱位、儿童新鲜齿状突骨折脱位或成人新鲜I型或III型齿状突骨折脱位、没有明显寰椎侧块分离的Jefferson骨折、I型 365医学网 转载请注明
Hangman骨折等多数寰枢椎损伤首先考虑保守治疗, 临床观察表明, 多数患者可获得满意疗效。根据不同病情, 可选用不同的非手术治疗方法, 如枕领牵引带、颅骨牵引、支具或Halo-vest固定等。在保守治疗过程中, 应定期进行X-线复查, 以确定复位及治疗情况, 并注意并发症的发生。对不适合长时间Halo-vest固定的老年患者或保守治疗失败者, 特别是按Anderson-D’Alonzo分型II 型新鲜齿状突骨折脱位、难复性或陈旧性齿状突骨折脱位, 以及由先天性畸形或各种病理状态(如结核、肿瘤等)造成的寰枢椎脱位, 均为手术治疗的适应证。 365医学网 转载请注明
    2.2手术方式选择:对移位小并经牵引获得满意复位的IIB型齿状突骨折脱位, 复位后可选择齿状突螺钉固定:对IIC型骨折及移位严重或不能复位的工IIB型骨折, 或存在影响骨折愈合因素者, 也可直接选择后路寰枢椎固定融合术;对陈旧性或难复性齿状突骨折脱位应先行前路松解, 再行后路减压、“椎弓根” 螺钉提拉复位, 固定融合手术:对于复位不满意者, 如果脊髓压迫主要来自后方, 可考虑行后路开放复位减压, 并行寰枢椎或枕颈融合术;脊髓前后方均有压迫者, 可先行前路松解, 再行一期或二期后路复位减压, 寰枢椎或枕颈固定融合术。对于病理性脱位(如结核、肿瘤等), 应在治疗原发疾病的同时, 根据具体寰枢椎脱位的病理改变选择前路、后路或前后路联合手术, 行寰枢椎固定融合或枕颈固定融合术。 365医学网 转载请注明
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3 外科治疗中存在的问题365医学网 转载请注明
   
3.1手术适应证选择不当:临床实践表明, 多数寰枢椎损伤, 可以通过规范的非手术疗365医学网 转载请注明
法获得治愈, 且能保留颈椎的良好的活动功能。如果对没有明显寰椎侧块分离的Jefferson骨折、枢椎齿状突III型骨折、I 型Hangman骨折等创伤采用手术治疗, 如(见XX杂志2006 年6月21卷6期417页刊登的文章),则做了不应该做的寰枢椎固定融合手术, 必然会给患者造成不必要的严重颈部旋转活动障碍。 365医学网 转载请注明
    3.2手术方案选择不当:对于寰枕关节已经破坏, 失去正常关节功能的疾病, 如先天性寰枕融合、感染、创伤、类风湿关节炎、肿瘤、或手术等原因引起的寰枢椎脱位, 采用枕颈融合手术, 重建上颈椎稳定性是恰当的。但对“先天性齿突畸形(不连),寰枢椎脱位”、Jefferson骨折等原因引起的单纯性C1/2脱位, 采用了枕颈植骨融合, 甚至是长节段枕颈融合手术(见XX杂志2006年8卷1期49页刊登的文章), 则融合了不应该融合的枕颈节段, 给患者造成了不必要的颈椎活动障碍。 365医学网 转载请注明
    3.3 没有进行有效地复位和减压:引起上颈椎椎管矢状径减小的致压物大致可分为骨性和软组织性两种。前者指寰枢推脱位、上颈椎区域的骨折块突入椎管、畸形发育的枕骨大孔、寰椎后弓或枢椎齿状突等压迫脊髓;后者包括后纵韧带、黄韧带、覆膜及寰枕后膜等增生引起的脊髓压迫。文献表明:此类病例的治疗重点是尽力复位, 解除脊髓压迫。若术者只注意到固定融合, 而忽略寰枢椎的复位和椎管的减压, 必将导致脊髓神经功能障碍恢复不良甚至加重,这是寰枢椎融合术后翻修的重要原因。 365医学网 转载请注明
    3.4内固定和植骨失败:许多文献表明, 脊柱内固定失败是植骨失败的结果, 由于植骨方法、植骨技术及植骨材料等因素可导致植骨失败, 同时, 植骨失败也受到患者全身情况和术后活动等多方面影响。植骨融合失败, 必定导致内固定疲劳折断或松脱,反之, 颈椎内固定不牢或不确切, 也可影响植骨融合, 导致植骨失败。因而两者互为因果, 最后使寰枢椎脱位进一步加重, 严重压迫延髓, 这也是寰枢椎融合术后翻修的常见原因。 365医学网 转载请注明
    总之, 寰枢关节脱位应根据不同骨折类型, 不同的病理改变, 采用不同的治疗方法和手段。寰枢关节是颈部旋转活动的重要单元, 不应轻意融合。寰枢椎疾患手术治疗的难度大、风险高,术中及术后合并症发生率高, 故应严格掌握各种手术的适应证, 以使我国的上颈椎外科获得健康发展。 365医学网 转载请注明
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作者简介
谭明生
单位:中日友好医院(中日医院)
简介: 谭明生,主任医师,教授,博士研究生导师。 脊柱上颈椎病中心主任,北京大学医学部骨科
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