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寰椎测量及其经后弓侧块螺钉固定通道的研究
作者:谭明生[1] 张光铂[2] 李子荣[1] 王慧敏[3] 移平[1] 韦宇[1] 杨峰[1] 梁立[1] 
单位:中日友好医院(中日医院)[1] 中国脊柱脊髓杂志[2] 广州市慈善医院[3]  
文章号:W087078  
2013/5/18 16:03:39    
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寰椎水平的内固定常用术式包括Gallie钢丝、Halifax夹、Magerl经关节突关节螺钉固定等。这些术式具有固定节段短、保留了寰枕关节功能等优点,但都不同程度地存在内固定稳定性欠佳,易发生内固定物松动、断裂,植骨不融合等问题。
摘要 目的:提供国人寰椎的数据,探讨经寰椎后弓侧块(类似椎弓根)螺钉固定的可行性。方法:用游标卡尺对50例干燥寰椎标本进行测量。在实验研究的基础上,对5例寰枢椎不稳患者采用经寰椎后弓侧块螺钉和枢椎椎弓根螺钉加钢板内固定,术中用卡尺和量角器测量寰椎后弓进钉点及进钉方向,术后在X光片和CT片上测量经寰椎后弓侧块螺钉通道。结果:测量得出寰椎后弓、侧块、椎动脉沟、后弓进钉点、后弓侧块螺钉通道的轴线长度及进钉方向等参数。临床5例10枚经寰椎后弓侧块螺钉均准确置入寰椎内,无穿破骨皮质或损伤神经血管病例。结论:寰椎具备行经后弓侧块螺钉内固定的条件。 365医学网 转载请注明
关键词 寰椎;测量;螺钉;固定 365医学网 转载请注明
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    寰椎水平的内固定常用术式包括Gallie钢丝、Halifax夹、Magerl经关节突关节螺钉固定等。这些术式具有固定节段短、保留了寰枕关节功能等优点,但都不同程度地存在内固定稳定性欠佳,易发生内固定物松动、断裂,植骨不融合等问题。胸腰段经椎弓根螺钉内固定技术在脊柱三维固定的稳定性方面的可靠效果已得到共识。为了探讨经寰椎后弓侧块螺钉内固定的可行性,为螺钉设计及手术操作提供解剖依据,笔者对国人寰椎后弓、侧块进行了测量,在此基础上结合手术测量寰椎后弓进钉点和进钉方向,对螺钉通道进行了初步研究。 365医学网 转载请注明
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1 材料和方法 365医学网 转载请注明
1.1标本和量具 365医学网 转载请注明
    成年人干燥寰椎骨50例,性别、年龄不详。测量采用国产游标卡尺(精确度0.02mm)和量角器(精确度0.10)。 365医学网 转载请注明
1.2 测量内容和方法 365医学网 转载请注明
    见图1~3。 365医学网 转载请注明
1.2.1进钉通道及进钉点A的确定 365医学网 转载请注明
    通过寰椎椎动脉沟处后弓的中内1/3的矢状面与通过椎动脉沟底部至后弓下缘中1/2处的冠状 面的交线为进钉通道;进钉通道在后弓后方骨皮质上的投影点为进钉点A。测量A点与后弓下缘间距AI,与后弓外缘切迹处间距AE以及左右两进钉点间距AA'。 365医学网 转载请注明
1.2.2后弓测量 365医学网 转载请注明
    包括进钉点处后弓高AH与后弓宽AW,以及椎动脉沟底部骨质最薄处的后弓外径高PH、外径宽PW、内径高IPH、内径宽IPW。其中内径高与内径宽的测量需待其它测量完毕后,横行锯断椎动脉沟底部的后弓方可进行。 365医学网 转载请注明
1.2.3侧块测量 365医学网 转载请注明
    横突孔内侧壁与侧块内缘之间的垂直距离为侧块横径LW;上、下关节面外缘与内缘连线的中点之间的垂直距离为侧块的中间高度LMH。 365医学网 转载请注明
1.2.4后弓侧块轴线上的测量 365医学网 转载请注明
    钉道方向上A点与椎动脉沟前缘间距AV、与侧块前缘间距AL及椎动脉沟的宽度VW。 365医学网 转载请注明
1.2.5椎动脉沟半距的测量 365医学网 转载请注明
    包括其内侧半距MVM与外侧半距LVM。MVM指椎动脉沟前内侧缘距中线的距离;LVM指椎动脉孔内侧缘距中线的距离。 365医学网 转载请注明
1.2.6后弓侧块轴线角度 365医学网 转载请注明
    指进钉方向分别与矢状面、冠状面的夹角α、β。365医学网 转载请注明
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1.3影像学测量进钉点及进钉方向的方法 365医学网 转载请注明
    对5例寰枢椎不稳拟行经寰椎侧块螺钉和枢椎椎弓根螺加钢板内固定的患者,术前行颈椎侧位片及寰椎CT检查,CT片上测量A点到中线距离和α角,颈椎侧位片上测量后弓外径高度PH与β角;术中根据术前测量确定进钉点及进钉方向;术后颈椎正位、侧位X线片及寰椎CT片上测量后弓侧块螺钉通道。 365医学网 转载请注明
1.4数据统计学处理 365医学网 转载请注明
    数据均以均数±标准差(l±s)表示,左右两组数据间的差别用t检验进行比较。 365医学网 转载请注明
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2 结果 365医学网 转载请注明
2.1 50例寰椎骨测量结果 365医学网 转载请注明
    见表1。进钉点测量结果示A点与后弓下缘间距AI左、右侧间无显著性差异(P>0105);A点与后弓外缘切迹处间距AE个体变异较大;左右两进钉点间距AA'为38.06±3.78mm。因此,进钉点约在中线旁开18~20mm,后弓下缘上方2mm处,距后弓外缘切迹处平均约为2.5mm。后弓测量结果示椎动脉沟底骨质最薄处的后弓高明显小于其后弓宽,亦小于进钉点处的后弓高度,此处的后弓高度是决定置入螺钉的直径大小及手术成功的关键。其外径高PH左侧为4.58±0.65mm,右侧为4.72±0.68mm;内径高IPH左侧为2.13±0.43mm,右侧为2.20±0.46mm。据此设计的螺钉直径可为2.7mm、3.0mm、3.5mm三种规格。侧块相对于后弓较为粗大,类似于其它颈椎的椎体。椎动脉沟的宽度VW约为9.5mm,A点与椎动脉沟前缘AV约为10.5mm。A点与侧块前缘的距离AL约为30mm。据此螺钉的长度设计为24mm。手术中应特别注意钉道起始部1cm段的螺钉置入。进钉方向测量发现左右差异不明显。冠状面上基本保持垂直进钉,矢状面上钉头向头侧倾斜约50。 365医学网 转载请注明
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2.2临床应用测量结果 365医学网 转载请注明
    术前、术后放射学测量结果(表2,图4~7)均在标本测量结果均数的范围内。5例患者10枚螺钉置入无穿破骨皮质,术中、术后均无神经、血管损伤的临床表现。 365医学网 转载请注明
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3 讨论 365医学网 转载请注明
3.1 寰椎后弓侧块螺钉应用的可行性 365医学网 转载请注明
    寰椎连接颅与颈椎,是脊髓生命中枢对应部位,其解剖位置险要。故一旦寰枢椎脱位或寰枕部不稳,可直接压迫延髓,危及患者生命。因此,寰椎部位切实有效的固定至关重要。目前研究认为,经颈椎弓根螺钉固定技术在生物力学稳定性上明显优于其它常规的颈椎前路、后路固定及前后路联合固定方法。相比于其它C1-2后路固定方式,包括Gallie、Brooks和Jenuns钢丝固定以及Halifaxs椎板夹固定融合等技术,由Magerl和Seemann介绍的寰枢椎经关节螺钉固定技术具有更强的生物力学稳定性。但此术式在抗轴向移位方面并无优势。因而以上几种方法都不能达到牢靠的固定效果,在植骨骨融合前需加用较坚强的外固定,如Halo-vest架等。笔者通过对寰椎的解剖学观察测量发现,如果将椎动脉沟处的后弓看作是其它脊椎的椎弓根,而将侧块看作为椎体,在寰椎上经后弓侧块同样可以行类似椎弓根螺钉固定。 365医学网 转载请注明
    按照文中所述方法发现钉道长度AL约为30mm。冠状面上,椎动脉沟处的后弓宽度及侧块宽度都较大,具备螺钉置入条件;而矢状面上,椎动脉沟处的后弓高相对于其后弓宽及进钉点处的后弓高较小,为螺钉的置入增加了较大的困难和危险性,但其外径高度PH大于4mm,内径高度IPH也在2mm左右,具备置入一长为24mm、直径为3mm左右的螺钉的条件。螺钉可设计为几种规格,以适应个体化的需要。基于骨骼测量结果,对临床5例患者实施手术,其术前、术后的放射学测量结果显示,螺钉通道与骨骼测量结果一致。因此,笔者认为寰椎具备行经后弓侧块螺钉内固定的条件。 365医学网 转载请注明
3.2 椎动脉沟及后弓解剖学特点 365医学网 转载请注明
    椎动脉沟的解剖学差异较大。本课题所测量的100个椎动脉沟中,形态呈“浅沟”者83侧,呈“深沟”者7侧,“无沟”者2侧;出现沟环者8侧,其中出现全环型沟环2侧,半环型沟环6侧。椎动脉沟后方的后弓上缘、外缘切迹也存在较大的差异。其中有7例10侧的外缘切迹不明显,测量时不易掌握。相比之下,椎动脉沟后方的后弓下缘较为平坦,变异不大,可作为进钉点的参考标志。 365医学网 转载请注明
3.3 进钉点与进钉方向的确定 365医学网 转载请注明
    由于椎动脉沟后方的后弓上缘、外缘切迹存在着较大的差异,难以作为确定进钉点的骨性标志。可选择椎动脉沟后方的后弓下缘与后弓结节中点作为定位进钉点坐标的标志。进钉点A在后弓上的位置是:寰椎后结节中点旁开18~20mm,与后弓下缘向上2mm的交点。研究寰椎后弓处的毗邻关系知道,椎动脉穿横突孔后紧贴椎动脉沟横行进入颅腔,后弓外缘有椎静脉丛,下面有枕大神经绕过,椎管内为延髓生命中枢。因此,置钉时应严格掌握进钉方向。本研究结果提示,经后弓侧块螺钉在冠状面上保持垂直进钉,矢状面上螺钉头端朝向头侧倾斜约50,可基本保证置钉的准确性。但应注意个体化操作,因为后弓侧块在解剖学上存在着个体间的差异,使每个人的进钉点和进钉方向可能会有所不同。寰椎的侧位X线片及CT片对确定进钉点与进钉方向有一定的意义。 365医学网 转载请注明
3.4 手术暴露范围之确定及进钉通道 365医学网 转载请注明
    本组对椎动脉沟半距的测量发现,其内侧半距与外侧半距的数值较为恒定,内侧半距MVM约为13mm,外侧半距LVM约为24mm。进钉通道建议在椎动脉沟底部后弓的中内1/3,即距中线约18~20mm,既可保证坚强的固定,又不致于损伤到椎动脉孔内的椎动脉及椎管内的延髓。此数值与所测得的进钉点与中线的距离相符。因此,术中后弓剥离半径应掌握在20mm左右。 365医学网 转载请注明
    本课题对寰椎的解剖学及放射学测量表明,寰椎具备经后弓侧块螺钉置入的条件。结合手术对螺钉通道进行了初步探讨,为临床、教学及科研提供了国人寰椎的相关数据,并认为经寰椎后弓侧块(类椎弓根)螺钉固定技术是可行的。但由于所测量骨标本的年龄、性别等不清楚,其数据统计受到一定限制,有关的解剖学、生物力学测试、手术适应证等工作有待进一步深入研究。 365医学网 转载请注明
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作者简介
谭明生
单位:中日友好医院(中日医院)
简介: 谭明生,主任医师,教授,博士研究生导师。 脊柱上颈椎病中心主任,北京大学医学部骨科
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