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椎间盘内电热凝疗法治疗腰椎间盘性疼痛的新方法
作者:郑拥军[1] 
单位:复旦大学附属华东医院[1]  
文章号:W087226  
2013/5/23 13:54:41    
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椎间盘性疼痛(discogenic pain)广意的是指由椎间盘病变,如椎间盘突出和椎间盘纤维环撕裂所引起的慢性疼痛(ONeill et ai,1999)。椎间盘突出压迫神经根,临床症状常与神经根受刺激有关,如MRI发现有椎间盘突出,椎间孔狭窄,诊断就更加确切,但椎间盘纤维环撕裂所引起的腰痛诊断就并不那样简单。病人常腰痛剧烈,没有神经根刺激症状,MRI也没有发现有椎间盘突出,椎管狭窄或椎间小关节病变,各种药物治理,理疗,和深部药物注射效果都不佳,近年来国际上对椎间盘纤维环撕裂的诊断和治疗都有明显的进展。尤其是椎间盘内电热凝疗法为椎间盘性疼痛提供了新的希望(本文以下提到椎间盘性疼痛系指纤维环撕裂所引起的疼痛)。
椎间盘性疼痛(discogenic pain)广意的是指由椎间盘病变,如椎间盘突出和椎间盘纤维环撕裂所引起的慢性疼痛(ONeill et ai,1999)。椎间盘突出压迫神经根,临床症状常与神经根受刺激有关,如MRI发现有椎间盘突出,椎间孔狭窄,诊断就更加确切,但椎间盘纤维环撕裂所引起的腰痛诊断就并不那样简单。病人常腰痛剧烈,没有神经根刺激症状,MRI也没有发现有椎间盘突出,椎管狭窄或椎间小关节病变,各种药物治理,理疗,和深部药物注射效果都不佳,近年来国际上对椎间盘纤维环撕裂的诊断和治疗都有明显的进展。尤其是椎间盘内电热凝疗法为椎间盘性疼痛提供了新的希望(本文以下提到椎间盘性疼痛系指纤维环撕裂所引起的疼痛)。 365医学网 转载请注明
椎间盘性疼痛:解剖与生理 365医学网 转载请注明
  椎间盘是由中间的髓核与外周的纤维环组成。纤维环通过Sharpcy's纤维与椎体两端的椎核相连接,每个纤维环是由10-12层显同心圆排列的胶原纤维组成,在椎间盘的后部,胶原纤维层数少,纤维环相对偏薄(Bogduk,1997;Moore,1992),纤维环,尤其是纤维环的外1/3,有丰富的神经支配。随着年龄的增大,纤维环可以出现微细的裂缝(Haughton,1997),在突然外力的作用下,可以导致纤维环撕裂(annular tear),纤维环的慢性损害,化学性炎症刺激,可以引起纤维环内神经末梢增生,痛觉感受器敏感性增加,造成慢性疼痛(Coppes,1997),组织化学的研究证明,慢性腰痛病人的椎间盘内含有P物质的神经末梢要比正常人明显增高(Siddall,1997)。 365医学网 转载请注明
椎间盘性疼痛有临床特点: 365医学网 转载请注明
  椎间盘性疼痛的最主要临床特点是坐的耐受性下降(Stojanovic 2000),疼痛常在坐位时加剧。病人通常只能坐20分钟左右,必须起立或行走以减轻疼痛,就诊时病人宁愿站着,而不愿坐下,其原因是坐位,尤其是坐位前倾时椎间盘内压力最高,疼痛主要位于下腰部,有时也可以向下肢放射,多数病人感到深部刀割样疼痛。少数病人有两下肢火烧样疼痛,体检可以正常,病人通常没有下肢感觉和运动功能的异常,直腿抬高试验常阴性,体检时发现下背部或肌肉压痛,没有特异性诊断价值。 365医学网 转载请注明
椎间盘性疼痛的诊断: 365医学网 转载请注明
  MRI时椎间盘突出有很高的诊断敏感性和特异性,但是对纤维环撕裂的诊断敏感性和特异性都不高,大约在60%-70%左右(Carragee et al,2000)。一些特殊的MRI表现时诊断椎间盘的运行改变有一定的价值,T2加权的MRI可发现椎间盘变黑,信号降低,通常称为“黑色椎间盘综合症(dark disc syndrome),椎间盘变黑提示椎间盘脱水。其次,T2加权的MRI可发现纤维环,尤其是纤维环的后端有异常的高信号区(high intensity zonc.HIZ),后者可能与局部水肿有关。但是“黑色椎间盘综合症”和“高信号区”都不能作为诊断纤维环撕裂和椎间盘性疼痛的黄金标准。因为有10%-20%的椎间盘撕裂患者,MRI可以正常(Schel(hes et al,1996;Ito et al,1998)。 365医学网 转载请注明
  椎间盘造影是目前诊断椎间盘性疼痛的最可靠手段(O'neill et al;1999)。在病人清醒的状态下将造影剂注入椎间盘,可以证实纤维环撕裂,同时也可以复制疼痛,正常的椎间盘内造影剂分布可呈棉球形,双极形,或长方形,造影剂应限于髓核之内,常见的椎间盘撕裂形状有放射形,同心圆形,及横贯形等(Tchranzadeh,1998)。 365医学网 转载请注明
  虽然,造影剂分布及纤维环撕裂形状很有诊断价值,在低压力和小剂量的情况下复制与平时“同样的”(Concordant)疼痛(包括性质,强度和位置)尤其重要。如果病人在小于1.25毫升的造影剂或压力不高于椎间盘起始压(open pressure )30公斤时报告有“同样的”疼痛,可诊断为椎间盘性疼痛(O neill et al,1999)。在病人报告疼痛的同时,通常可见纤维环撕裂或造影剂外漏,如果仅有纤维环撕裂或造影剂外漏,病人没有报告疼痛,该椎间盘与病人的疼痛可能无关,椎间盘造影后两小时内进行CT检查,可能为椎间盘的形态提供更多的信息,但是并不完全需要。椎间盘造影本身并不会对椎间盘造成损害,但是偶尔可发生椎间盘炎(0.2%-0.5%),椎间盘没有血管,一旦感染,很困难。椎间盘造影时严格消毒,同时静脉内和椎间盘内注射抗菌素,可以预防椎间盘炎。 365医学网 转载请注明
椎间盘性疼痛的治疗: 365医学网 转载请注明
  椎间盘性疼痛治疗方法很多。止痛药物,理疗,腰部运动锻炼可能对某些病人有效。曾经有人用椎间盘内激素治疗,效果报导不一。激光治疗椎间盘突出,有相当疗效,但是对椎间盘撕裂疗效不明,并且有很大危险性(stojanovic,2000)。椎间盘内射频治疗(radiofrequency)疗效也不佳(Barendse et al,2001)。射频疗法需要一定的液体环境以利于射频能量的释放,多数撕裂的椎间盘骨髓核和纤维环都明显脱水。而且目前所使用的射频治疗电极表面积太小,不适合于椎间盘表面的相对大面积。 365医学网 转载请注明
  椎体融合术是目前美国用于治疗椎间盘性疼痛的最常用方法(Zdeblick 1995),手术成功机会约50-80%,其余病人术后疼痛不但没有减轻,甚至加重,称为背部手术失败综合症(failed back surgery syndrome),而且手术费用昂贵,一般认为,椎体融合术应仅用于椎间盘有严重损坏,纤维环再生机会渺茫的患者。 365医学网 转载请注明
椎间盘内电热凝疗法: 365医学网 转载请注明
  椎间盘内电热凝疗法(Intradiscal Electothernal Therapy,IDET)是一种新的微创伤性疗法。90年代末由美国加州的Saal医生所发明,在X光监视下,将一条金属热电极(Spinc Cath)插入撕裂的椎间盘内,方法与椎间盘造影相似。先将皮肤严格消毒,局部注射足量麻醉药,在斜位X光监视下,把一条17号引导针插入到椎间盘的后外方,再用前后位和侧位X光确认针尖的位置,针尖位置确定后,将热电极通过引导针插入椎间盘,热电极经过专门设计,可以沿着椎间盘环内缘盘旋而行。热电极最后呈环型放置,其极端位与椎间盘的后内缘。电极最好从撕裂侧的对面插入,如果电极从对侧插入有困难,也可以从撕裂的同侧插入,可以给静脉镇静药,但是忌用静脉麻醉药,以保证病人及时反馈,避免神经系统并发症。 365医学网 转载请注明
  前后位和侧位X光证实热电极位置满意后,就可以对热电极的远端进行加温,电脉冲由OPATEC?脊柱电热发生器供给。电极从65度开始逐渐加温,每30秒电极温度提高一度。目标温度80-90摄氏度,维持4-6分钟。总共加温时间13.5到16.5分钟。要使治疗有效,电极温度至少要达到80度。椎间盘内的温度随着与电极的距离增加而逐渐降低,人体和尸体的实验都证明,如热电极位于椎间盘纤维环内侧,电极温度高达90度,椎间盘内最高温度可达72度,纤维环外侧温度达46.9度,硬膜外腔的温度仍可维持在39度以下,此温度不至于操作神经组织。 365医学网 转载请注明
加热时,病人可能感到疼痛加剧,其性质和部位与平时相似。如疼痛性质与平时不同,或疼痛放射到膝盖以下,应警惕是否有神经根损伤,应立即停止加温,并重新放置电极,以避免神经系统并发症。 365医学网 转载请注明
  IDET的作用机理可能是加热使胶原纤维的结构发生改变,胶原纤维内的氢键对热很敏感,加温后氢键断裂,导致胶原纤维收缩。椎间盘内温度达65度时,胶原纤维可收缩约35%。纤维环收缩可能使已有退行性改变的椎间盘结构加强,修复撕裂的椎间盘。IDET的另一作用机制可能是加温摧毁了椎间盘内超敏的神经受体,加热去神经方法已广泛用于治疗各种中枢和周围性疼痛,椎间盘加热后痛觉神经末梢减少,可能与疼痛减轻有关。 365医学网 转载请注明
需要指出的是,IDET之后疼痛是在几个月内逐渐减轻,在此期间,病人必须按照严格设计的康复程序,逐渐增加运动量,病人在两周内必须避免提携任何重物,6周内应免用非激素类消炎止痛药,疗效一般在2-4个月达到高峰。 365医学网 转载请注明
病人选择: 365医学网 转载请注明
  原则上如病人有椎间盘性疼痛超过6个月以上,对药物和理疗无反应,有可以考虑IDET治疗,但是,仍有例外,如病人有明显椎间盘突出或椎管狭窄,并伴有神经根刺激症状,IDET疗效不佳,椎间盘高度低于正常相邻椎间盘50%或椎间盘造影发现裂程度过于严重,IDET的效果也不好。如病人年龄高于50岁,由于椎间盘的修复能力下降,IDET的成功率也不高。吸烟可能影响椎间盘内胶原组织,对IDET后恢复不利,多个椎间盘同时病变,在临床上也很常见。如同时做多个椎间盘IDET治疗,每个椎间盘都必须使用新的电极,因为电极一次使用后常出现折痕,反复使用会造成电极在椎间盘内导向和放置困难,甚至断裂。 365医学网 转载请注明
IDET临床疗效: 365医学网 转载请注明
  Visual Analogue Scale(VAS)是一种测量疼痛严重程度的方法,将疼痛的程度分为0到10分,无痛为0分,最痛为10分,Saal(2000)等报道62例IDET治疗效果,58例分别在6,12和24个月接受随访,6个月时,病人VAS疼痛分数平均下降3.71、12和24个月时疼痛分数分别下降3.52和3.42分。Karasek等(2000)等用IDET治疗椎间盘性疼痛,治疗组35例,对照组23例。术前两组VAS平均疼痛分数都是8分,术后三个月,对照组疼痛分数仍为8分,IDET治疗组疼痛分数降至4分。术后12个月,治疗组平均疼痛分数降至3分。Thompson(2001)研究100例IDET病人24个月,平均疼痛分数降低3.1分,Mauror等(2001)随访78例IDET病人24个月,平均疼痛分数下降4.5分。 365医学网 转载请注明
  研究还发现,IDET治疗后多数病人在疼痛减轻的同时,工作和生活能力都有改善。SF-36量表主要测量病人的生活能力,从0到100分。低分表示病人因为疾病,生活自理能力下降,如洗澡,上厕所有困难。高分表示病人生活自理能力正常。Thompson组(2001)100例IDET病人,随访24个月,SF-36平均提高25.2分,Maurer等(2001)随访78例IDET病人24个月,SF-36分数平均提高44.2分。一般认为,SF-36分数提高7分就有临床意义。历来认为,椎间盘性腰疼病人治疗很棘手,对多数药物和理疗反应都不佳,恢复工作更是困难。Karasck组35例IDET治疗病人,52%的病人恢复工作(Karasck iand Bogduk,2000)。这些结果都提示,IDET不仅能够减轻病人疼痛,还能显著提高病人的生活和工作能力。 365医学网 转载请注明
并发症: 365医学网 转载请注明
  如果IDET操作细致,并发症很少。Saal等(2001)报告1675例IDET的病人的临床结果,六例有神经根操作,其中五例发生在椎间盘穿刺时,五例病人全部恢复。1675例IDET病人,没有一人发生椎间盘炎。六人在IDET后2-12个月内有椎间盘突出,其中四例症状自行缓解,两例需要手术治疗。 365医学网 转载请注明
到2001年底,全世界已使用35000条椎间盘内热电极,其中有19条发生断裂(0.05%)。除三条被取出以外,其余16条仍留在椎间盘内,至今仍无不良后果发生。 365医学网 转载请注明
迄今有一例病人在IDET后出现尿失禁,回顾分析,该病例热电极位于椎管内(Hsia et al,2000)。 365医学网 转载请注明
结论: 365医学网 转载请注明
  椎间盘内电热凝疗法是治疗椎间盘性疼痛的有效而安全方法,与经典脊柱融合术相比,IDET费用低,远期副作用少。手术成功关键在于病人选择合理,镇静药物使用适当,消毒严格,避免过度摆弄热电极,用前后位和侧位X光证实热电极的正确位置,并避免麻醉IDET相应椎间盘临近的神经根。目前IDET的双盲,前瞻性研究正在进行之中,该研究的结果将对IDET的临床疗效作出更加确切和科学的评价(Pauza et al,2001)。
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作者简介
郑拥军
单位:复旦大学附属华东医院
简介:  医学博士,硕士生导师,副主任医师,现任复旦大学附属华东医院疼痛科副主任。是中华医学会疼痛学分会全
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