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前降支严重钙化长病变经桡动脉成功旋磨PCI治疗1例
作者:孙中华[1] 钟明惠[1] 米杰[2] 齐向前[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1] 河北省石家庄市第一医院[2]  
文章号:W087852  
2013/6/7 10:36:47    
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    患者,女性,64岁,既往青光眼术后5年,否认糖尿病、高血压病、高脂血症病史,不吸烟,不饮酒。2011年10月于活动劳累时发作胸闷、憋气,伴出汗,无胸痛,休息后数分钟缓解。2011年11月7日患者间断出现胸闷、憋气,伴出汗,快走100 m 即可发作,休息后约1 ~ 2分钟即可缓解,就诊于当地医院,诊断为“冠心病”,予以阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔等药物治疗,效果欠佳,患者仍间断出现上述症状,性质及缓解方式同前。
    患者,女性,64岁,既往青光眼术后5年,否认糖尿病、高血压病、高脂血症病史,不吸烟,不饮酒。2011年10月于活动劳累时发作胸闷、憋气,伴出汗,无胸痛,休息后数分钟缓解。2011年11月7日患者间断出现胸闷、憋气,伴出汗,快走100 m 即可发作,休息后约1 ~ 2分钟即可缓解,就诊于当地医院,诊断为“冠心病”,予以阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔等药物治疗,效果欠佳,患者仍间断出现上述症状,性质及缓解方式同前。入院查体:体温36.4° C, 脉搏72次/分,呼吸20次/分,血压136/86 mm Hg (1mm Hg =0.133 kPa);心肺体格检查未见明显异常。初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定性心绞痛;青光眼术后。 365医学网 转载请注明
    入院后完善相关检查,心脏彩超:左室舒张功能减低,X线胸片显示主动脉迂曲,生化检查未见明显异常。 365医学网 转载请注明
    择期于2012 年11月22日行冠状动脉脉造影检查,显示三支病变,累及左前降支、左回旋支、右冠状动脉,左前降支近中段长段弥漫性斑块伴严重钙化(图1),狭窄程度约95% ;左回旋支近段弥漫性斑块伴狭窄(图2),最严重达90% ;右冠状动脉近中段弥漫性斑块(图3),第一转折前局限性狭窄95%,后降支散在斑块,近段可见局限性狭窄70% ~ 80%。建议:冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗。患者以及家属商量以后拒绝CABG,要求经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或者药物治疗,经过会诊讨论,决定先行PCI 治疗前降支,择期处理右冠状动脉。 365医学网 转载请注明

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    2012 年11 月29 日行PCI治疗,采用右桡动脉入路,穿刺顺利,植入6F鞘管,送入6F JL3.5 指引导管至左冠状动脉开口,拟送入Runthrough NS 引导钢丝通过狭窄病变至前降支远段未成功,换用PILOT-50引导钢丝顺利通过狭窄病变至远端,沿导丝送入2.0 mm×15 mm 球囊,未能通过病变处,微导管亦未能通过,换用1.25 mm×15 mm 球囊到近段病变处,预扩张病变,退出球囊,沿引导钢丝送入微导管,撤出引导钢丝,沿微导管置入Rotawire 导引导丝,撤出微导管,分别沿长钢丝送入直径1.25mm (图4)及直径1.5 mm(图5)旋磨头由近及远旋磨钙化病变,退出Rotawire 导引导丝、旋磨头,送入Runthrough NS 引导钢丝至前降支远段,沿钢丝送入2.0 mm×20 mm 球囊由远及近预扩张病变,退出球囊, 依次送入2.5 mm×28 mm 2 枚支架到靶病变处以14atm 释放,再次造影显示支架贴壁良好,无夹层及血栓形成,结果满意(图6)。365医学网 转载请注明
 

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    患者出院后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、倍他乐克及他汀类药物,无明显不适感,于2013 年1 月7 日为行右冠状动脉支架置入术再次入院。入院后完善相关检查,未见明显异常。 365医学网 转载请注明
    于2013年1月9日再次经右桡动脉行冠状动脉造影,左前降支支架内通畅(图7),左回旋支近中段弥漫性粥样斑块形成,狭窄最重处约60% ~ 70%,右冠状动脉近中段弥漫性狭窄合并钙化病变,狭窄最重处约95%(图8)。按原有计划行右冠状动脉介入治疗,同时准备旋磨导管,必要时使用。送入6F XB 右冠状动脉指引导管至右冠状动脉开口,送入引导钢丝,顺利通过狭窄病变至远端,沿导丝送入2.0 mm×15 mm 球囊到病变处,预扩张病变,效果满意,退出球囊,置入3.0 mm×35 mm 支架到靶病变处,结果满意(图9)。365医学网 转载请注明
 

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    此患者冠状动脉造影显示三支血管病变,特别是前降支,病变较长,狭窄程度较重,迂曲钙化;右冠状动脉也存在长病变,伴发钙化,建议CABG。与患者以及家属沟通以后,拒绝CABG 治疗,药物治疗效果欠佳,最终选择介入治疗,考虑前降支是治疗的重点、难点,首先选择处理前降支,旋磨备用;择期处理右冠状动脉,准备旋磨, 必要时使用;回旋支药物治疗。在处理前降支时, 导丝比较容易通过,2.0 mm 球囊无法通过,微导管采用一般操作,无法通过,冒烟,发现已经没有前向血流,无法继续操作,1.25 mm 球囊一般操作无法通过,采用深插指引导管的手段,勉强通过, 高压扩张,仍然不满意,再次送入微导管,顺利通过,成功交换导丝,首先采用1.25 mm 的磨头, 反复旋磨8 次,通过迂曲钙化的病变,然后换用1.5 mm 的磨头,反复旋磨5 次,通过迂曲钙化的病变, 再次送入2.0 mm 球囊,通过顺利,扩张满意,送入支架,通过顺利,扩张满意,没有明显的残余狭窄。 365医学网 转载请注明
    迂曲钙化长病变,常常是支架治疗的陷阱,操作失败的常见类型包括:导丝无法通过;球囊无法通过;球囊无法充分扩张;支架无法通过;支架到位不满意;支架扩张不满意。并发症多见,包括: 血管撕裂、夹层、闭塞(病变部位、开口部);血管破裂、心外膜下血肿、心包填塞;导丝缠绕、打结、夹持、断裂;球囊破裂;支架脱载;放射损伤; 对比剂肾病。 365医学网 转载请注明
    对于此例迂曲钙化长病变操作成功的体会,主要是采用了旋磨技术,打磨掉了血管内有棱、有角的钙化部位,为后期顺利推送支架到达预定位置以及充分扩张打下了良好的基础,支架置入以后多可以获得理想的造影图像。对于有经验的术者而言, 桡动脉是可以选择的途径,但是,对于初学者,最好选用股动脉入路;采用7F、8F 大型号的指引导管; 采用强支撑指引导管;指引导管深插;选择通过性良好的球囊;球囊由小到大逐步扩张;采用高压扩张,甚至采用后扩球囊做预扩;选择通过性良好的支架,都有可能增加一份操作成功的可能性。 365医学网 转载请注明
收稿日期:2013-04-10 365医学网 转载请注明

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作者简介
孙中华
单位:泰达国际心血管病医院
简介:  副主任医师,硕士,硕士研究生导师,天津泰达国际心血管病医院心内科副主任。长期从事心内科临床、教学
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