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TKA翻修术原则
作者:曹力[1] 
单位:新疆人民医院第一附属医院[1]  
文章号:W088095  
2013/6/14 17:04:27    
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TKA 翻修术原则

    据统计美国目前每年全膝关节置换术(TKA)的数量约每年70 万例,翻修约占十分之一。我国虽没有具体统计,但随我国TKA 数量的猛增,翻修也势必增多,这是我国关节外科医生今后必须面对和要解决的一个问题。 365医学网 转载请注明
一、TKA 适应症及手术前准备 365医学网 转载请注明
    1.无论国内国外感染仍然是TKA 翻修的主要原因,占第一位 365医学网 转载请注明
    2.无菌性松动,包括早期和晚期。早期松动是由于技术原因所致,晚期松动聚乙烯磨损所造成的骨溶解所致 365医学网 转载请注明
    3.非感染性疼痛 365医学网 转载请注明
    4.不稳定 365医学网 转载请注明
    5.僵直,活动差 365医学网 转载请注明
    6.假体周围骨折 365医学网 转载请注明
    7.髌骨轨迹不良以及其他一些原因 365医学网 转载请注明
    不能仅凭影像学资料就判定是否需要翻修,术前一定要明确病因,从生理到心理全面判断。 365医学网 转载请注明
    术前应首先确定有无感染:①静息痛及夜间痛是其最常见的临床表现。②实验室检查中如CRP﹥10mg/L,ESR﹥30mm/h;关节液穿刺涂片,中性粒细胞计数﹥1100 个/ul,中性粒细胞分类﹥64%,感染准确率可达98.6%(Ghanem,Parvizi JBJS 2008)。 ③关节穿刺培养抽取液应6ml 以上,同时须送厌氧菌及需氧菌培养,时间应10 天到2 周;术前应停用抗生素2 周以上,阳性率会大大提高。 365医学网 转载请注明
    由于翻修的患者年龄更大,全身条件更差,故术前应做术前手术风险评估。术前须备血及准备所需手术器械及假体。 365医学网 转载请注明
二、显露、假体去除及截骨 365医学网 转载请注明
    1.显露①应按以前的手术切口进入,切除皮肤手术疤痕,沿内内侧关节囊切开,尽量切除增生的瘢痕组织,对屈曲受限强直需做外侧支持带松解。②对伸膝装置挛缩,股四头肌键斜切(snip),髌骨宜于脱位外翻,有助于显露。③股四头肌键V-Y 延长创伤大,易造成髌骨缺血,伸膝无力,一般不推荐使用。④胫骨结节截骨可以很好显露膝关节并可有限延长髌韧带,但注意截骨块应足够长,否则会固定不牢靠发生撕脱。⑤对有些病例G. Engh 描述了内髁截骨的入路。365医学网 转载请注明

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    1.膝假体的去除较髋容易,关键是尽量保留骨量;可采用薄骨刀、微摆锯、线锯及往复锯等。 365医学网 转载请注明
    2.由于翻修术大多合并骨缺损,故很多器械派不上用场。在股骨侧应按A-P 轴(Whiteside 线)及通髁线截骨。 365医学网 转载请注明
    应根据髌骨的高度先确定屈曲位关节线,再确定伸直位关节线。对使用延长杆的病例应尽量扩髓至骨皮质,选用匹配的延长杆使之自动对线 365医学网 转载请注明
三、骨缺损的处理 365医学网 转载请注明
    分型:包容性及非包容性。365医学网 转载请注明

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    1.骨水泥填充 适用于0.5cm 以下的缺损。 365医学网 转载请注明
    2.植骨 由于翻修术中自体骨来源有限,故大多采用异体骨。小的腔隙性缺损- -碎骨块打压填充;大的包容性或非包容性缺损- -结构性植骨。365医学网 转载请注明

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    1.金属垫块 在股骨侧及胫骨侧均可采用金属垫块填充骨缺损,尤其是骨小梁金属效果更好。365医学网 转载请注明

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    2.对巨大骨缺损可采用假体和异体骨复合物(APC)和肿瘤假体重建。365医学网 转载请注明

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四、假体的选择 365医学网 转载请注明
    1.侧副韧带功能不全引起的侧方不稳定选用髁限制性假体(Condylar Constraied Knee,CCK) 365医学网 转载请注明
    2.对内外侧副韧带缺损或多项不稳定选用旋转铰链假体。 365医学网 转载请注明
    3.对多项不稳定合并伸膝无力应选固定铰链假体。365医学网 转载请注明

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五、 慢性感染的翻修 365医学网 转载请注明
    1. 二期翻修适用于大多数慢性感染病例。一期和二期手术间隔不应太长,否则会影响膝关节功能;应尽量采用可活动的间植块(spacer),注意:二期手术前,ESR、CRP 及关节穿刺涂片培养应均正常。 365医学网 转载请注明
    2. 一期翻修的优点:一次手术,功能好,患者痛苦小。但术前应尽可能培养出病原菌,书中彻底清创,应由有经验的医生实施,这样才能提高手术成功率。 365医学网 转载请注明
    3. 清创保留假体感染控制率极低,一般不应采用。 365医学网 转载请注明
六、围手术期处理 365医学网 转载请注明
    1. 由于翻修手术创伤大,手术时间长,故应严格预防感染,适当延长预防性抗生素应用。 365医学网 转载请注明
    2. 放置引流管,引流量每天少于50ml 后拔出。 365医学网 转载请注明
    3. 对侧副韧带损害患者,即使采用限制性垫片,术后也应使用活动肢具进行保护。 365医学网 转载请注明
    4. 术后定期复查ESR、CRP 直至正常。 365医学网 转载请注明
5. 严格定期随访。

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