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下肢动脉硬化闭塞症治疗现状与努力方向
作者:吴庆华[1] 杨培[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W088389  
2013/6/19 10:19:20    
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下肢动脉硬化闭塞症治疗现状与努力方向
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    下肢动脉硬化闭塞症的治疗,经过几代人的实践、探索,已经从最初的内膜剥脱术、人工血管或自体大隐静脉旁路开放式手术时代,转化为血管腔内修复时代。目前,随着血管腔内器械的不断更新与改进,临床医师技术日臻完善,下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗呈现出喜人的景象,标志着血管外科已步入以血管腔内诊治技术为主流的新时期。多种通过狭窄段、开通闭塞段的技术如雨后春笋般涌现、发展,操作者几乎能使导丝、导管进入下肢各处的血管床,作出诊断及治疗。 365医学网 转载请注明
    由腹股沟区入路的经皮血管腔内球囊扩张术/支架置入术,事实上已成为治疗周围动脉病( peripheralarterial disease,PAD) 的首选方法。它不仅具有微创、治疗周期短、恢复快及患者症状改善立竿见影等特点外,还具有保护侧枝动脉及有利于侧枝动脉二次生长的优势。在用发展眼光看待新生事物的同时,我们也要辩证的解读“血管腔内治疗”。因为,尽管该项治疗有以上如此多的优势,但它也有近、远期并发症,例如: 在导丝、导管通过病变段乃至正常段管腔时,导致管壁破裂、出血,有时甚至造成腹腔内的大出血。此时,为了救治,需要置入覆膜支架或开腹手术,无形中增大了患者的风险和治疗费用; 更重要的是,支架导致的内膜增生、血栓形成使得支架通畅率不高、造成一期或二期通畅的时间变短,该项治疗的性/价比自然大打折扣,因此遇到一些患者的拒绝。我们要是没有国内一手的循证医学的结果,也就不好给出肯定的结论。所以,血管界的临床医师,应该回归理性,我们不仅是新医学领域的开拓者,而且还肩负着临床科学研究的责任。目前,国内下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗正处于探索实践阶段,尚未得出可靠的循证医学结论。 365医学网 转载请注明
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                      一、 下肢动脉硬化闭塞症TASC 分型的治疗选择 365医学网 转载请注明
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    对于下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗的热点,主要集中在泛大西洋协作组( trans-Atlantic inter-society consensus,TASC ) 分型的选择上。从TASC 分型由Ⅰ向Ⅱ 的转化来看,国外下肢动脉的腔内治疗也逐渐向B、C 两型过渡,即扩大了腔内治疗适应证的范围。但目前治疗方法的推荐等级均为C 级,也缺乏前瞻性的随机临床试验作为依据。随着TASC B、C 和D 型腔内治疗随访期的延长及随机性临床研究数目的增多,下一届TASC 会议是否也会修改推荐治疗的方法及推荐等级? 我们可以拭目以待。同时,如果国内也能形成有多个医疗中心参与的、共同设计、统一计划的临床随机对照研究,最终获得循证医学的结果,将是我们努力的方向。由于现在无大样本的循证医学及长期随访的结果,所以不能否认TASC C 和D 型大隐静脉原位转流及单纯药物+运动性锻炼的效果。 365医学网 转载请注明
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                         二、 重视控制危险因素的预防性药物应用 365医学网 转载请注明
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    我们应当清楚地认识到,下肢缺血症状仅为全身动脉硬化的外周血管表现,患者往往合并心脑血管疾病,而且患者更多的不是死于下肢缺血,而是死于冠心病和脑血管疾病。无论何种术式,远期通畅率都无显著性差异; 而患者的基础疾病是影响远期通畅率的重要危险因素。降压、降脂、降糖、降同型半胱氨酸以及针对免疫性疾病的治疗,是非常重要的基础治疗。通过对危险因素的控制,可以降低心肌梗死、脑卒中、血管源性死亡等主要血管事件的发生率。我们的降压治疗目标是< 140 /90 mmHg ( 1mmHg = 0. 133 kPa) ,合并糖尿病时< 130 /80 mm-Hg。降压药物可有效预防心血管事件,其效果大小主要取决于降压程度。我们的降糖目标是: 糖化血红蛋白< 6. 5% ( 合并糖尿病时< 7%) 。配合药物治疗等措施将血糖控制越好,糖尿病的肾脏、眼底及肢体末梢等部位的小血管并发症发生就越少,而且, 可以使颈动脉内膜中层增厚进展减慢。我们的降脂目标是: LDL < 1 G/L,HDL > 0. 4 G/L( 女性> 0. 5G/L) 。服用他汀类药物使LDL-C 每降低1. 0mmol /L,心肌梗死、脑卒中、血管源性死亡等主要血管事件的5 年发生率降低约20%。此外,应用他汀类药物降血脂,有意想不到的效果。Abbruzzese 等回顾性研究显示: 172 例行腹股沟水平下的血管重建术的患者分成两组,一组术后服用他汀类药物,一组对照,并将其年龄、手术指征、动脉硬化危险因素作了很好的匹配。结果发现,2 年内服用他汀类药物的患者血管一期及二期的通畅率均要高于对照组( 94% vs. 83%,P < 0. 02; 97% vs. 87%,P <0. 02) 。心血管病患者如果合并高同型半胱氨酸血症,应给予叶酸和维生素B12 等治疗; 如果合并嗜酸细胞增多症,可以进行小剂量皮质类固醇的短期试验性治疗; 如果纤维蛋白原升高可考虑降纤酶,东菱迪芙等治疗; 如果C-反应蛋白高,可选择他汀类药物; 如果合并免疫性疾病,一定要进行激素、免疫抑制剂等治疗。 365医学网 转载请注明
    药物治疗也是外科手术和腔内治疗取得良好效果的基础和保证。美国胸科医师学院( ACCP) /美国心脏协会( AHA) 下肢动脉疾病治疗指南已明确推荐,所有血管重建患者术后均应接受抗血小板治疗,如: 阿司匹林加波立维的联合用药至少用药1年。国内学者在药物治疗方面总体来说重视不够。治疗的重心过多偏向于腔内治疗或手术治疗,与心脑血管疾病相比,药物治疗明显不足,尤其在降脂治疗和危险因素控制方面最明显。2008 年JACC 发表的一项研究中,对比分析了2 730例进行血管外科手术( 包括颈动脉狭窄、下肢动脉搭桥、腹主动脉瘤、破裂的腹主动脉瘤) 患者和风险程度匹配的2 730例单纯冠心病介入治疗的患者,时间跨度13 年,结果发现,血管外科手术组的远期生存率显著低于冠心病组,主要死亡原因是心脑血管疾病( 占46%) ,比较这两组患者在心血管方面的用药( 包括他汀类、β受体阻滞剂、ACEI 类、钙离子阻断剂、阿司匹林及硝酸脂类) 外周动脉疾病显著少于冠心病患者。因此,我们呼吁血管外科同道们要高度重视药物的应用。 365医学网 转载请注明
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                       三、 下肢动脉硬化闭塞症治疗中的几个热点问题 365医学网 转载请注明
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    1. 支架内再狭窄的问题,是困扰临床医师的最大问题。研究表明: 支架置入后的新生“内膜”充满脂质成分,与自体动脉硬化原理类似,但由于“支架”这一异物的存在,管腔狭窄的危险就远高于自体动脉。所以我们一方面要积极治疗基础疾病,例如降糖、降脂及降压治疗外,还需要抑制内膜增生类药物的联合应用,例如安步乐克及西洛他唑等。当然,药物洗脱支架也不失为预防内膜增生的防治措施。 365医学网 转载请注明
    2. 随着医疗器械及技术的进步,下肢动脉硬化腔内治疗逐渐向以往的冷门部位探索,例如: 腘动脉。因为该部位膝关节屈伸的生理需求,影响了支架形态及通畅性的保持。所以对于支架种类、腘动脉的解剖分段及支架覆盖长度的选择等,都需要进一步的探讨和改进。  365医学网 转载请注明
    3. 有些患者靶血管虽然狭窄或闭塞,但在合理药物治疗的情况下,仍然能带肢生存,也是很有意义的临床问题。是否闭塞的动脉无一例外地都要开通? 这仍然是手术及腔内治疗适应证如何慎重选择的问题。随着患者年龄的增长,各重要脏器功能都在退化,对跛行距离的期望值也在逐渐减低,甚至只是能够达到生活自理程度的要求。所以我们在选择有创治疗的适应证时,一定要考虑这个因素。药物治疗依然是一种选择。 365医学网 转载请注明
    4. 对于下肢动脉腔内治疗的新技术,国内各家医院要多进行沟通及学习,互相取长补短,使患者在最大程度上受益。 365医学网 转载请注明
    医学本身就是推陈出新的过程。目前,下肢动脉闭塞性疾病已进入腔内治疗的新的历史时期,但依旧处在初级探索阶段。因为,我们还有很多悬而未解的问题,还有很多随访数据及研究成果等待公布。所以,我们除了临床工作以外,还要扎扎实实做些学术研究。若干年后,当大样本量及长期随访都成为现实,加之科学严谨的态度,我们就会对下肢动脉的腔内治疗与单纯药物的保守治疗,哪种生活质量更高? 哪种带肢生存期更长? 哪种性/价比更高等等问题,得出循证医学答案。我们期待着,下肢动脉闭塞性疾病的治疗步入更先进、更科学的新时代! 365医学网 转载请注明
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作者简介
吴庆华
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:吴庆华教授1969年毕业于北京医科大学医疗系。1988年-1990年在美国Mayo Clinic血
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