您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

感染性腹主动脉瘤的诊断与外科治疗
作者:孙岩[1] 张十一[1] 吴学君[1] 种振岳[1] 
单位:山东省立医院[1]  
文章号:W089071  
2013/7/5 9:18:58    
文字大小:

感染性腹主动脉瘤的诊断与外科治疗
    腹主动脉瘤一旦破裂并引起血压下降时,救治成功率低于50%,感染会导致主动脉壁破坏更严重,其破裂速度可能相当迅速[1]。因此,一旦感染性腹主动脉瘤患者出现腰、腹痛等症状,应尽早行手术治疗[2]。切除感染的动脉瘤,保证下肢的动脉血供,同时避免移植物的感染是手术的关键。山东大学附属省立医院血管外科2010年收治3例感染性腹主动脉瘤患者,行腋-双股动脉旁路术+感染性腹主动脉瘤切除术治疗,取得较好疗效,现报告如下。 365医学网 转载请注明
                                    对象与方法 365医学网 转载请注明
    一、对象 365医学网 转载请注明
    1.病例1:患者男,64岁,因“腰骶部疼痛伴间断性高热寒战1月” 于2010年7月13日收入我科。患者既往糖尿病、高血压病病史。入院查体:体温最高39.5℃,脐左侧可触及搏动性包块,边界较清,范围约6cm×5cm,推之不移,有轻压痛,无明显反跳痛,听诊搏动性包块区未闻及明显收缩期血管杂音。辅助检查:白细胞(WBC):12.7×109/L,中性粒细胞(N):92.1%;血沉:84mm/h(0~20 mm/h);C反应蛋白151mg/L(0~5mg/L);血培养结果:肺炎克雷伯杆菌;先后两次CTA检查均显示:不规则囊性腹主动脉瘤并周围血栓形成CT表现,真腔分叶且形态不规则,不排除合并周围感染,瘤体截面由2.2cm×1.6cm扩展至4.2cm×4.3cm。入院后完善检查,给予抗感染及其他对症支持治疗后行手术治疗。 365医学网 转载请注明
    2、病例2:患者男,58岁,因“反复发热1个月,加重10d” 于2010年11月26日入我院呼吸科。患者既往糖尿病病史8年,否认高血压、冠心病病史。吸烟30年,40支/日。入院查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹平软,腹肌无紧张,脐周可触及搏动性包块,无压痛、反跳痛。辅助检查:WBC:14×109/L,N:79.6%;血培养结果:沙门菌属某种;血管炎性指标均为阴性;腹部强化CT示:腹主动脉瘤并周围软组织密度影,瘤体与椎体粘连,瘤壁内可见气体征象,符合动脉瘤破裂并感染CT表现。入院后完善检查,抗感染及对症支持诊疗,同时控制血糖,后转入我科手术治疗。 365医学网 转载请注明
    3、病例3:患者男,68岁,因“腹痛1个月,反复发热半月” 于2010年12月15日收入我科。患者既往脑梗塞、糖尿病、高血压病病史。入院查体:体温最高38.8℃,脐周可触及搏动性肿物,质韧,与腹壁无粘连,脐周、右下腹及左上腹压痛,无反跳痛。辅助检查:WBC:17×109/L,N:83.7%;血培养结果:金黄色葡萄球菌;血沉:56mm/h;C反应蛋白75.5mg/L;腹部强化CT示:腹主动脉末段不规则瘤样扩张,管壁不光滑,前端有破口,周围有软组织包绕。入院后完善检查,抗感染对症支持治疗,控制体温及改善患者一般情况后行手术治疗。 365医学网 转载请注明
    二、手术方式 365医学网 转载请注明
    以上3例我们均采用腋-双股动脉旁路术+感染性腹主动脉瘤切除术。首先于双侧腹股沟中点做纵切口,显露双侧股动脉;于右锁骨中点下一横指向往外侧作横切口,沿胸大肌纤维方向切开胸大肌,切断附着于喙突的胸小肌肌腱,显露右腋动脉。打通右腋动脉至右股动脉及左、右腹股沟(经耻骨上) 的皮下隧道,将带“人”字型人工血管(INTERVASCULAR: 直径8 mm,长约85cm,分叉长55cm)从隧道穿过,分别与腋动脉、双侧股动脉行端侧吻合。然后取腹正中切口,上至剑突,下至脐下切开进腹,切断屈氏韧带,将十二指肠推向右侧,打开后腹膜。小心游离腹主动脉瘤近端瘤颈及双侧髂内外动脉并阻断。剖开腹主动脉瘤体(图1),缝扎腰动脉,切除感染腹主动脉瘤体及周围坏死组织。腹主动脉近心断端及双侧髂动脉远侧断端以5-0 Prolene线缝合封闭,瘤腔内放置引流管充分引流(图2)。 365医学网 转载请注明
                                       结 果 365医学网 转载请注明
    术中所见,肾下腹主动脉瘤样扩张,形态不规则,与周围组织炎性粘连严重,其中1例瘤体与下腔静脉及右侧输尿管粘连严重。切开扩张的动脉瘤壁,均可见脓液流出,量约100ml,2例为灰白色,1例为黄色。术中探查证实腹主动脉瘤破裂,1例破向左前壁,1例破向右前壁,1例破向右后壁直至椎体。切下瘤壁及内容物送病理示:炎性肉芽组织及感染性血栓,纤维结缔组织及少许脂肪组织呈慢性炎症改变伴出血、坏死。本组3例患者均一期手术成功,无手术死亡。手术时间平均5.5h(7h、5.5h、4h),术中出血平均1500ml(1200ml、2500ml、800ml),无手术并发症,手术切口一期愈合。术后1周体温正常,术后2周血常规提示白细胞正常,持续应用抗生素2周,均顺利出院。出院后随访平均时间4个月,3例患者均无发热,无腰腹疼,无间歇性跛行等肢体缺血症状,血常规提示白细胞正常,复查超声提示人工血管桥通畅。 365医学网 转载请注明
                                      讨 论 365医学网 转载请注明
    单纯的抗生素治疗并不能减少破裂的发生,治疗感染性腹主动脉瘤必须将抗感染治疗与手术治疗相结合,在积极应用抗生素控制感的同时做好术前准备。切除感染的动脉瘤,保证下肢的动脉血供,同时避免移植物的感染是手术的关键[。但无论是腹主动脉瘤切除人造血管移植术还是腹主动脉瘤腔内治疗术都存在术后移植物感染的危险。血管移植物感染是血管移植手术的严重并发症[6],主动脉移植物感染死亡率高达50%,一旦确诊,抗生素治疗几乎无效[7],去除感染的移植物是治疗移植物感染的唯一办法。然而腹主动脉瘤好发于老年患者,患者多具高龄、抵抗力差、合并内科疾病多、生存期预计不长等特点。此类手术患者一旦发生移植物感染,如何去除移植物、进行动脉重建[8]以及患者如何耐受手术等均为十分棘手的问题。为确保腹主动脉瘤切除后双下肢血供同时避免移植物感染,我们采用腋-双股动脉旁路术重建下肢血运后,再行感染性腹主动脉瘤切除并清创引流。 365医学网 转载请注明
    我们腋-双股动脉旁路术式可使移植人工血管远离感染区域,可最大程度避免术移植物感染,且该术式解剖表浅,操作简单[11]。应注意的是术中血管吻合口的角度,应吻合于右腋动脉的下壁,才更加符合血流动力学。皮下隧道建议位于腋前线与腋中线之间,可有效减少人工血管受压。因皮下隧道较长,术后渗出及人工血管“出汗”现象,建议上下切口内放置引流管充分引流。术后坚持口服阿司匹林半年以上,以保证人工血管的远期通畅率。对于感染性腹主动脉瘤切除,术中显露与阻断近端腹主动脉是关键。感染性腹主动脉瘤周围炎症反应重时,不必全周游离腹主动脉,可采用和脊柱垂直方向钳夹法阻断腹主动脉。术中封闭腹主动脉近端断端时可加用垫片,以保证安全性。对于感染性腹主动脉瘤体应予以充分切除并彻底清除邻近的坏死组织,必要时用抗生素冲洗动脉瘤腔,不必等细菌培养结果,即应用广谱抗生素[12]。 365医学网 转载请注明
    总之,对感染性腹主动脉瘤应做到早期、准确的诊断,选择合理的手术方式并及早手术,同时配合有效规范的抗生素应用。只有这样,才能提高病人的生存率。本组病例数较少,缺少长期随访,其远期疗效有待进一步证实。 365医学网 转载请注明
参 考 文 献 365医学网 转载请注明
[1] Long R, Guzman R, Greenberg H, et al. Tuberculous mycotic aneurysm of the aorta: review of published medical and surgical experience . Chest, 1999, 115: 522-531. 365医学网 转载请注明
[2] Chen IM, Chang HH, Hsu CP, et al. Ten-year experience with surgical repair of mycotic aortic aneurysms. J Chin Med Assoc, 2005, 68: 265-271. 365医学网 转载请注明
[3] 张永杰, 冯延昌, 张小明. 感染性腹主动脉瘤诊疗体会. 中国实用外科杂志, 2002, 22: 123. 365医学网 转载请注明
[4] Canaud L, Marzelle J, Bassinet L, et al. Tuberculous aneurysms of the abdominal aorta. J Vasc Surg, 2008, 48: 1012-1016. 365医学网 转载请注明
[5] 舒畅, 何昊, 姜晓华, 等. 特殊类型腹主动脉瘤的诊疗体会. 中国普通外科杂志, 2009, 18: 1233-1237. 365医学网 转载请注明
[6] 苏旭, 李滨, 陈福真. 16例腹主动脉瘤合并消化系统疾病的手术治疗. 中华全科医学, 2009, 7: 1282-1283. 365医学网 转载请注明
[7] Lorentzen JE, Nielsen OM, Arendrup H, et al. Vascular graft infection: ananalysis of sixty-two graft infections in 2411 consecutively implanted synthetic vascular grafts. Surgery, 1985, 98: 81. 365医学网 转载请注明
[8] 李清乐, 张小明, 张学民, 等. 二次解剖外旁路搭桥术治疗人工血管外露一例. 中华普通外科杂志, 2006, 21: 189. 365医学网 转载请注明
[9] Hsu RB, Lin FY. Infected aneurysm of the thoracic aorta. J Vasc Surg, 2008, 47: 270-276. 365医学网 转载请注明
[10] 贾鑫, 郭伟, 刘小平, 等. 感染性腹主动脉瘤的外科治疗. 中华临床医师杂志(电子版), 2011, 5: 2624-2627. 365医学网 转载请注明
[11] 陈忠, 吴庆华, 唐小斌, 等. 腋-腋动脉人工血管转流术在血管外科疾病53 例中的应用. 中华普通外科杂志, 2002, 17: 16-17. 365医学网 转载请注明
[12] 舒畅, 何昊, 李鑫, 等. 结核性腹主动脉瘤一例. 中华医学杂志, 2006, 86: 3361. 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
附图 365医学网 转载请注明
                 

365医学网 转载请注明
图1:术中见腹主动脉瘤破向右后壁直至椎体(箭头所示),动脉瘤周围有炎性渗出,与周围组织炎性粘连严重。 365医学网 转载请注明
             

365医学网 转载请注明
图2:腹主动脉瘤近心断端封闭(箭头所示),瘤体切除,瘤腔内放置引流管充分引流。 365医学网 转载请注明
        

365医学网 转载请注明
图3:CTA提示腹主动脉瘤样扩张,真腔分叶样,形态不规则,偏心性,附壁血栓形成。 365医学网 转载请注明

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
张十一
单位:山东省立医院
简介:
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035