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主动脉夹层腔内治疗进展
作者:肖占祥[1] 陈浩[1] 
单位:海南省人民医院[1]  
文章号:W089543  
2013/7/12 17:21:04    
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主动脉夹层腔内治疗进展
    摘要 总结主动脉夹层腔内技术治疗的手术适应症、手术时机。并结合笔者的体会,对提高腔内治疗疗效、降低并发症主问题作一述评,认为对于夹层破口邻近主动脉弓主要分支、或近段扭曲打折等应采取拓展近段锚钉段的方法以提高疗效减少并发症;拓展近段锚钉段包括封闭左锁骨下动脉、杂交技术、烟囱技术、覆膜支架开槽(开窗)技术等,以上方法应结合本单位的条件及病人的个体差异选择一种或多种复合应用。对支架规格的选择提出独到见解:支架直径大于近段锚钉段直径5%-10%即可,弓降部的支架尽量选择长支架,以减少支架两端的横向反跳应力;选择渐细型支架,对于近段锚钉段受累的病例选择近段带裸段的支架应慎重。 365医学网 转载请注明
    主动脉夹层(aortic dissection)是非常凶险的疾病,未及时治疗患者发病后一月内死亡率达90%。开放手术死亡率9%-33%。上世纪90年代末腔内技术用于治疗主动脉夹层,并取得的较好临床疗效,目前该技术已成为主动脉夹层的主要治疗手段。随着临床技术不断完善和材料科学技术的改进,腔内技术治疗主动脉夹层的前景令人鼓舞。 365医学网 转载请注明
1 主动脉夹层腔内治疗适应症 365医学网 转载请注明
    绝大多数B型主动脉夹层适合腔内治疗。 365医学网 转载请注明
    急性期(夹层发病2周内)主动脉夹层腔内治疗手术指征为: 365医学网 转载请注明
    (1) 持续或复发胸背/或腹痛,药物治疗效果不佳; 365医学网 转载请注明
    (2) 药物治疗后仍然持续高血压或血压较大的波动; 365医学网 转载请注明
    (3) 主动脉夹层并发脏器缺血; 365医学网 转载请注明
    (4) 主动脉夹层伴发瘤样扩张(直径大于5cm); 365医学网 转载请注明
    (5) 明显的胸腔积液。 365医学网 转载请注明
    亚急性期(发病14天~2个月)和慢性期(发病>2个月)手术指征主要为瘤体直径≥50 mm或随访发现每年内径增加>5 mm。 365医学网 转载请注明
    急性期病变主动脉炎症水肿明显,此时行手术治疗易导致血管壁损伤相关的并发症;相当一部分有急性期手术指征的病人通过控制血压、止痛等措施症状缓解或减轻,可延迟到亚急性期手术,此时病变血管的组织炎症水肿减轻,并发症发生率低。 365医学网 转载请注明
    既往普遍认为A型夹层仅适合行开胸主动脉置换术。2000年Dorros报道腔内技术治疗破口位于升主动脉的夹层。在国内,王深明教授最早报道用腔内技术治疗破口位于升主动脉夹层。由于腔内技术治疗A型夹层技术难度较大,目前多为较小数量的病例报告,同时亦有一些严重并发症的报告。我科2012年5月对一例并发心包填塞的A型夹层病人紧急实施腔内手术,但术后病人死于心跳骤停。腔内技术治疗A型主动脉夹层仍存争议。 365医学网 转载请注明
2 拓展锚钉段的方法 365医学网 转载请注明
    主动脉夹层的主要病理危害,一是病变主动脉破裂导致的大出血或心包填塞,二是夹层累及主动脉的主要分支导致脏器功能障碍。腔内治疗的目的是封堵导致严重血流动力学紊乱的真假腔通道又要保持主要分支动脉的正常血流。多数情况下封堵近段的夹层破口。 365医学网 转载请注明
    封堵夹层破口时要求近段有2cm的锚钉段,否则容易产生内漏或支架移位、成角等并发症。如果夹层破口邻近主动脉弓主要分支,或近段锚钉段扭曲打折明显,则应采取拓展近段锚钉段的方法以提高疗效减少并发症。 365医学网 转载请注明
    目前拓展近段锚钉段的方法有以下几种: 365医学网 转载请注明
2.1 封闭左锁骨下动脉的腔内隔绝术:覆膜支架部分或全部覆盖左锁骨下动脉开口,术前   颈、椎动脉Willis环的影像学评估必不可少,如果左侧椎动脉为优势动脉,则可部分覆盖左锁骨下动脉;如果左侧椎动脉非优势动脉且Willis完整,可紧邻左颈总动脉释放覆膜支架完全覆盖左锁骨下动脉。此法有导致大脑或左上肢缺血的潜在风险,但多可通过对侧椎动脉Willis环和胸壁、肩周动脉的代偿而避免。我科22例覆盖左锁骨下动脉开口,其中1例术后出现复视头晕等症状,给予左锁骨下动脉内置入支架(烟囱技术)后症状消失。 365医学网 转载请注明
2.2 杂交技术:根据不同病变具体情况,可行开胸升主动脉-弓上分支搭桥或非开胸颈部血管搭桥术,再行一期或二期腔内隔绝术。我们应用非开胸颈部血管搭桥术治疗B型主动脉夹层5例、术后1例死于脑血管意外。 365医学网 转载请注明
2.3 烟囱技术:烟囱技术是指在主动脉腔内移植物植入过程中,因手术需要必须覆盖重要分支时,在被覆盖的分支血管和近端主动脉之间应用裸支架或覆膜支架与主动脉移植物并排锚定,从而达到保全被覆盖分支血供的目的;因分支血管内支架的释放位置形似烟囱而得名。烟囱技术一方面通过主动脉锚定区的延伸来防止内漏,另一方面烟囱本身又增加了发生内漏的可能。因此,应用烟囱技术治疗复杂病变的效果取决于如何在I型内漏与争取锚定距离之间达成平衡。我科采用烟囱技术6例,术中3例少量内漏,出院前CT显示内漏消失。 365医学网 转载请注明
2.4 覆膜支架开槽(开窗)技术:是近年发展的一种新技术,是在支架合适的位置开槽(支架两端)或开窗,既拓展近段锚钉段长度,又保持重要分支血流通畅。有预先工厂定制或医师自行开槽(开窗),也有支架进入体内后以导丝(或激光技术)及球囊支架技术开槽(开窗)。尽管该技术术者会承担一定法律风险,但只要把握好适应症,操作仔细,也不失为临床很实用的技术。主要适应症病变位于主动脉弓下部或近弓动脉瘤,弓上分支周围相对正常的病例。近年我科使用该技术5例,效果良好。 365医学网 转载请注明
2.5 带分支型覆膜支架:是主体覆膜支架合适的位置设计生产带数量不同分支的一体支架,置入的方式完全是微创介入的方法;是非常令人鼓舞的产品,相信对复杂夹层及胸主动脉瘤甚至更多其它主动脉疾病的治疗带来更新的理念。目前国内该产品仅在试验阶段。 365医学网 转载请注明
以上技术在实际应用中应结合本单位的条件及病人的个体差异选择一种或多种复合应用。 365医学网 转载请注明
3 关于支架规格的选择 365医学网 转载请注明
    过大的支架直径可能导致支架两端主动脉的新的病变,尤其在弓降如果选择横向应力较大的短支架时。过小的支架直径可能增加内漏或致支架移位。选择合适规格的支架是确保手术近远期疗效的必要前提。 365医学网 转载请注明
    多数学者认为支架口径应大于夹层近段锚钉段10%-20%或20%-25%,但近年一些报道已关注支架直径选择与并发症问题。 365医学网 转载请注明
    我科近年已收治多例我科及外院腔内治疗后支架远端及近端出现新破口的弓降部主动脉夹层病例,考虑与支架横向持续反跳应力、口径过大、近端裸架尖端损伤等有关。我们近年选择支架时,只要有足够锚钉段,我们选择直径大于近段锚钉段直径5%-10%,尽可能选择与测量规格接近的支架。弓降部的支架尽量选择160mm或200mm的长支架,以减少支架两端的横向反跳应力;选择渐细型支架,真腔明显小于假腔的病例,锥度多选择10mm-12mm,相当一部分支架根据测量进行定做;如支架无合适锥度,采用远段限制性裸架。对于夹层病人选择近段带裸段的支架应慎重,尤其弓部受累的病例,近段裸架的钢丝尖端可能导致主动脉壁的损伤而形成新的夹层破口。 365医学网 转载请注明
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作者简介
肖占祥
单位:海南省人民医院
简介:肖占祥,医学博士,主任医师,海南省人民医院血管外科主任。   《中华血管外科杂志》编委,《中国血管
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