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心肾综合征临床处理原则和技巧
作者:许锋[1] 
单位:卫生部北京医院[1]  
文章号:W089550  
2013/7/12 21:16:44    
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心肾综合征(CRS)定义:由于全身疾病或心、肾自身疾病引起的功能受损后,累及对方功能受损,并形成恶性循环,最终导致心肾功能急剧恶化的临床综合征。

心肾综合征(CRS)定义:由于全身疾病或心、肾自身疾病引起的功能受损后,累及对方功能受损,并形成恶性循环,最终导致心肾功能急剧恶化的临床综合征

分型:2008年意大利学者 Ronco等根据 CRS发生原因和病理生理学机制将其分为五型。Ⅰ型心肾综合征(急性心肾综合征):心功能快速恶化导致急性肾损伤;(2)Ⅱ型心肾综合征(慢性心肾综合征):慢性心功能异常引起慢性进展性肾功能不全;(3)Ⅲ型心肾综合征(急性肾心综合征):肾功能突然恶化引起急性心功能异常;Ⅳ型心肾综合征(慢性肾心综合征):慢性肾脏病加重导致心血管不良事件发生;(5)Ⅴ型心肾综合征(继发性心肾综合征):全身系统性疾病同时引起心肾功能异常。

心肾相互影响的机制:在循环系统中,心脏主要负责动力,肾脏主要调节容量。当心脏功能下降时,常常会引起心排血量的下降,肾脏缺血导致其功能也随之下降;另外当心脏动力不恰当的过高或过低时,会造成血压过高或过低,血压的失衡同样会影响到肾脏的供血及功能。右心衰时,静脉回流受阻,肾脏的静脉压也随之升高,影响肾灌注和滤过;心脏还通过神经及体液(主要是交感、副交感神经系统及儿茶酚胺和RAAS系统等)影响肾脏器官的供血调节,肾小球硬化及肾小管功能。此外,在分子水平上心脏功能失调还会导致NO/ROS(一氧化氮/活性氧)的失衡。这是一对调节全身血管收缩和舒张的血管调节因子,二者失衡导致肾血管舒缩障碍,影响肾功能。近年来还发现心脏功能失调常伴随着全身的炎症反应。过度的炎症反应因子通过促进ROS合成影响肾功能。肾脏功能失衡时,主要是容量负荷过大,使心脏前负荷增加影响心功能。另外肾脏还是调节酸碱平衡和电解质平衡的重要脏器,当它对此两项调节功能失调时,会引起机体的环境变化,影响到心脏的收缩舒张功能和心脏节律的规整。长期慢性肾功能不全还会导致贫血,长期严重的贫血进一步影响心脏的氧供和其它营养物质的供应。肾脏病的病理改变多伴有全身免疫异常,免疫异常因子有时也会攻击心脏及其冠脉,最终导致心脏受累。

心肾综合征处理原则:首先要充分了解当前心肾功能状态;其次要积极预防或去除导致病因或诱因;充分、合理应用药物治疗,做到恰当的剂量、合用的联合用药、对药物副作用进行监控;在药物疗效不够理想时,及时、合理的应用人工辅助装置,如IABPECMOCRRT

常见引起心肾综合征的高危因素有:(1)七大冠心病危险因素。(2)失代偿心衰史、肾衰史、肾动脉狭窄。(3)入院时基础心、肾功能已经低下。4.严重感染、低血压、贫血使用大剂量利尿剂、不合理应用血管扩张剂或ACEI/ARB及肾毒性药物。去除可能的病因或诱因。(1)冠脉血运重建、心脏瓣膜置换术、肺栓塞去除术、先心病手术及肾移植术等。(2)纠正血容量不足,使平均动脉压>65mmHg,心脏指数:³2.2L/m23.停用或慎用易引起肾损伤的药物:NSAIDSACEI;使用水化或他汀类药物预防造影剂肾病等。

早期预警:实验室检查可以早期发现一些征象,进行早期预防和治疗。如心脏功能早期受损指标:BNPNTproBNP;心肌缺血的早期标志物TNITNTCK-MBMYO。肾脏早期受损指标(急性肾衰AKI12小时内):胱抑素CCystatin C),它不受年龄,性别、种族和肌肉容积的影响;中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL) 是中性粒细胞中一种分泌型小分子蛋白,是AKI早期敏感性和特异性均较高的生物学标志物;肾脏损伤分子1kidney injury molecule 1)是缺血或肾毒性损伤近曲小管后,尿液中测到的蛋白质,对缺血性AKI更为特异;肾损伤分子-1(kidneyinjurymolecule1Kim-1)是由肾近曲小管上皮细胞合成和分泌的一种跨膜糖蛋白,在正常肾组织中几乎不表达,而在肾缺血及毒性损伤后,近曲小管上皮细胞中KIM-1持续高表达,是监测AKI早期的理想生物标志物。

治疗策略:用尽一切办法,使心肾二器官功能重新相互协调在一个新的平衡水平上。不使二者间的失代偿陷入恶性循环之中。制定个体化、全面化的治疗措施 。治疗过程中,有时需用以某个器官的轻中度失代偿换取整个生命系统达到新的平衡及所需的时间。如AMI合并急性左心衰(AHF)及急性肾衰(AKF)。表面上看是呼吸及肾脏功能都不同程度的受累,但实际上呼吸及肾脏器官都在以自身的功能代偿或失代偿为急性左心衰造成的前向排血量不足及后向肺淤血作出默默的奉献,为AMI后其它存活心肌能够慢慢的恢复及增强功能而赢得时间。故此时的利尿治疗要考虑到全身容量、利尿程度、速度,而不能光考虑尽快解决肺水肿和少尿问题而一味地大量快速利尿。

利尿剂抵抗在心肾综合征中经常遇到。定义:在达到治疗目标(缓解水肿)时,利尿剂效应已经减弱或消失。这个概念是一个动态概念,没有固定的剂量规定,因人因时而不同。导致其发生的原因有全身因素(广义):肾前性、肾性、肾后性和利尿剂自身因素(狭义)。利尿剂抵抗机制:1.利尿剂药效、药代学改变。在心衰之时,经常出现胃肠淤血,使口服利尿剂的吸收减少;另外心衰时肾血流减少,滤过的利尿剂也减少;心衰时肾小管功能常受影响,分泌利尿剂至小管液的功能减少。这些因素导致利尿剂到达作用部位的浓度下降,自然其“作用”也降低。2.利尿之后,机体会对钠盐重吸收出现反跳现象,如钠盐摄入过多会减弱利尿作用。3.长期或大量利尿后,易出现低钠血症,肾小管中钠浓度下降,这样襻利尿剂的作用机制受到限制,利尿效果受到影响。4.长期利尿刺激远曲小管主细胞增生,从而对钠重吸收作用增强。5.利尿剂会激活交感神经系统、RAAS系统和抗利尿激素释放,促肾小管对钠重吸收增强和肾血流减少。

对付利尿剂抵抗的方法:(1)改变利尿剂用法,以增加其血尿中的浓度:增大剂量;口服改为静脉;增加应用次数;改弹丸式注射为持续性静脉输入;合用白蛋白,增加利尿剂向肾脏的输送。(2)联合使用不同类型利尿剂,从不同的机制共同发挥利尿作用。(3)监测并控制血钠在正常水平。(4)恰当地应用ACEI制剂。

ACEI在心肾综合征中的应用:实践证据证实心衰治疗中正常使用ACEI制剂能够降低死亡率。心肾综合征时肾脏功能会有不同程度的损害,如何正常使用ACEI,成为治疗心肾综合征的一个技巧。ACEI的使用原则:(1)只要肾功能不进行性恶化及高钾血症,应尽可能长期应用;(2)从小剂量起始;(3)避免脱水过度;(4)避免同时应用大剂量非甾体类抗炎药。

在安全范围内使用ACEI:(1)初用安全指标:GFR>20ml/min;(2)血肌酐<265μmol/L(3mg/dl) 2.初始2个月内安全指标:血肌酐比基础值升高30-50%以内。

ACEI监测:(1)初用2个月内:每2-4周复查血肌酐、电解质。①如无肌酐升高,继续调整用量直至达标剂量或病人最大耐受量;②如肌酐升高>50%,暂停用,查因;③如肌酐升高<30%,继用原剂量,(2)周后复查,肌酐升高仍<30%,继用原剂量,缓慢增量至达标剂量。若肌酐升高>30%,剂量减半,2周后复查。若肌酐升高<30%,继用原剂量,缓慢增量至达标,若仍>30%,停用。

贫血在心肾综合征中常见,它会影响心肾功能,导致恶性循环,因此,在标准抗心力衰竭和抗慢性肾功能不全治疗基础上,如果血红蛋白<120g/L,可给予促红素(EPO)治疗,平均剂量10000单位/周,使血红蛋白目标值达到135g/L

其它治疗心肾综合征的药物如正性肌力药物、奈西立肽和血管加压素拮抗剂等未能在大规模临床研究中未获得理想的临床效果,有些甚至还出现一些有害的结果。

利尿剂无效时,适时进行肾替代治疗,能使一部分病人短期获益。但是否能改善长期预后有待临床验证。

小结:心肾综合征在临床上常见,早期预防它们共同的危险因素,及时治疗可治的原发病是治疗该病的根本。治疗中注意寻找适当的新平衡点,合理、适量调整联合用药和适时使用辅助装置。

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许锋
单位:卫生部北京医院
简介: 许锋,1982年毕业于广州中山医科大学医疗系,一直在卫生部北京医院工作,曾任心内科副主任、代
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