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退变性脊柱侧凸远端融合椎的选择
作者:李明[1] 朱泽章[2] 
单位:第二军医大学附属长海医院[1] 南京鼓楼医院(南京大学医学院附属鼓楼医院)[2]  
文章号:W089631  
2013/7/16 11:00:37    
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退变性脊柱侧凸是在骨骼发育成熟之后出现的成人脊柱结构性侧凸:椎间盘和椎间小关节的退变,尤其是非对称性的退变,是退变性脊柱侧凸发病的起始因素,经过一系列病理生理过程,最后导致退变性脊柱侧凸。

李明(上海市长海医院骨科200433)

    退变性脊柱侧凸是在骨骼发育成熟之后出现的成人脊柱结构性侧凸:椎间盘和椎间小关节的退变,尤其是非对称性的退变,是退变性脊柱侧凸发病的起始因素,经过一系列病理生理过程,最后导致退变性脊柱侧凸。退变性脊柱侧凸特殊的畸形构造可造成椎管容积的减少及凹侧神经根的受压、凸侧神经根的牵拉,从而产生一系列的神经症状。退变性侧凸是否需要手术、应选择怎样的手术方式尚存在较大的争议。

    退变性脊柱侧凸手术的主要目的是为了解除疼痛、防止侧凸进展、重建躯干平衡、恢复正常的功能。

与青少年特发性脊柱侧凸所不同的是,退变性脊柱侧凸手术并不追求完美的矫形效果。

    根据病情差异,Lenke—Silva方案将退变性脊柱侧凸手术治疗分为6级,分别是单纯减压、减压联合后路有限固定融合、减压联合侧凸全节段固定融合、减压联合前后路固定融合、延长固定融合节段至胸椎、联合截骨技术等,尽管目前对于退变性脊柱侧凸的手术治疗已出现一系列的与治疗策略相关联的文献报道.但是远端融合节段选择是L5还是S1,目前仍存在争议,也是目前学术界关注的焦点。

    融合至L5具有以下优点:保留L5/S1运动节段,从而减轻S1应力和骶髂关节应力;减少了手术时间使得手术风险得以下降;降低了假关节发生几率;减少了融合节段:降低了与内固定相关的并发症。然而,融合节段止于L5增加了L5/S1椎间盘的负荷,从而可能导致继发性退变或退变加速,由此引发椎间盘突出、椎管狭窄或矢状面失衡等问题,进而可能需行翻修手术.

    目前认为,如果L5/S1椎间隙高度相对正常,椎间盘没有退变.同时患者保持正常的腰椎前凸和整体的矢状面平衡.远端融合椎可止于L5.Kuklo认为如果L5/S1存在明显的退变合并椎间盘钙化,这个节段很可能是稳定的.则不需要融合S1 7

    远端融合至S1会增加手术暴露范围、延长手术时间、相关的并发症增多;可能引起骶髂关节和髋关

节退变、步态改变;骶骨螺钉脱出风险较高、L5/s1假关节发生率较高,常需髂骨固定和前柱融合。

    一般认为腰骶部存在以下病理改变时需要融合至S1:L5/S1椎间盘严重退变;L5/S1滑脱,合并/不

合并峡部裂:L5/S1椎板切除手术史,后方结构不完整;L5/S1椎管或椎间孔狭窄,需行椎管减压;L5椎

体倾斜特别是L5椎体相对于S1倾斜角度>15°;另外Lenke—Silva方案对于上端固定至T12或更高节段的手术.建议远端固定至S1或髂骨

但对于L5/S1只有轻度退变时,是否融合s1以及何时融合仍存在较大争议:Edwards等采用配对资料研究了退变性脊柱侧凸患者选择不同远端融合椎的术后疗效及并发症,27例患者融合至L5,12例患者融合至s1.两组患者术后临床疗效无明显区别,但融合至s1纽患者术后并发症及二次手术率明显高于L5组(分别为75%versus 22%,2.8%versus 1.7%)Cho等观察了45例伴有轻中度椎间盘退变的退变性脊柱侧凸患者。其中24例融合至L5,21例融合至S1(均除外骨盆固定);两组患者手术时间及术中失血、术后冠状面及整体矢状面矫形效果无明显差异,但S1组患者腰椎前凸矫形效果优于L5组;L5组与s1组惠者术后内固定失败率分别为16.7%和23.8%L5组患者有14例(58%)发生L5/S1椎间盘退变.其中5例发生邻近节段疾病,而3例需行翻修手术。研究结果显示,术后L5/S1椎间盘退变发生与矢状面失平衡和腰椎前凸减少呈正相关。因此,对于轻度L5/S1椎间盘退变的患者,Cho等建议对术前存在矢状面失平衡及腰椎前凸下降的患者可融合至S1

   总之,退变性脊柱侧凸患者一般年龄较大,全身合并症多,应尽可能缩短融合节段,保留部分节段的

活动度,减少围术期并发症的发生。但融合范围不足可能加速术后邻近节段退变和失平衡的发生。因此,

需要针对不同患者的具体情况制定最合适的融合节段以达到两者的平衡,获得更佳的手术效果。

 朱泽章(南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科210008)

退变性脊柱侧凸是一类继发于腰椎间盘退变的脊柱畸形,好发于中老年及应力集中的胸腰段和腰段.影像学上除冠状面上侧凸cobb角>10°以外,还可见骨质增生、椎间隙高度减低、椎管狭窄甚至旋转半脱位。患者多因腰腿痛、神经源性跛行或躯干倾斜而入院接受手术治疗,手术主要目的在于改善患者的临床症状.根据Lenke—Silva治疗分级,对于合并侧凸大于45°且小关节半脱位超过2mm者,除了对狭窄椎管减压以外,还需行后路融合固定以重建脊柱的三维平衡。然而迄今为止,尚没有公认的关于退变性脊柱侧凸的融合原则.特别是远端融合水平的选择:是止于L5还是S1 ?

   对于退变性脊柱侧凸而言.远端固定椎止于L5虽然保留了腰骶部的活动,然而其存在的诸多缺陷如较短且疏松的L5椎弓根无法满足长节段固定的需求,同时对于男性患者而言,本身位置较深的L5椎体及狭小的骨盆也制约了L5椎弓根螺钉的置入。近年来,一些学者认为融合至S1较融合至L5更具优势。在此,对退变性脊柱侧凸后路矫形手术远端融合至s1的原则及优缺点总结如下。

融合至S1的原则退变性脊柱侧凸患者存在以下情况时,需考虑远端融合至骶骨:(1)L5峡部裂性或退变性滑脱:(2)L5/SI椎间盘突出伴椎管狭窄而行椎板切除减压者;(3)L5/S1椎间孔狭窄需要进行减压及恢复椎间隙高度者:(4)因L5椎体严重倾斜而致冠状面失衡,为重建脊柱平衡需融合至s1;(5)L5/S1椎问盘已存在明显退变或后方小关节增生退变;(6)因L5/S1椎间盘退变所致的矢状面失衡,为了降低内固定术后的纠正丢失及置入物失败的发生率.也应延长融合至S1。

融合至S1的优点融合至骶骨虽然降低了腰骶部的活动能力,但强化了内固定.减少了L5椎弓根螺钉松动、拔出的发生率;此外,术中还允许对L5神经根进行减压,避免因减压不彻底而带来的顽固性腰背及下肢根性症状;降低了L5椎体的前向剪切力,防止术后脊柱滑脱;最重要的是,融合L5/S1弱化了L5/S1椎间盘及后方小关节的负荷.有效降低了术后远期的继发退变.

融合至S1的缺点融合至s1延长了手术时间,增加了手术出血量及术后感染的发生率:部分患者的骶骨伴随有形态学上的变异。术中损伤周围的血管、神经及硬膜的可能性也随之增加;此外.骶骨并非是一个独立的结构,它起到承接脊柱与骨盆的作用,承担了较大的纵向应力且骶骨的骨质疏松亦较其他椎体更为明显,因此,仅行骶骨的两点固定在一定程度上提升了骶骨螺钉拔出、断棒或L5/S1假关节形成的发生率;而且远端融合至骶骨还可引起骶髂关节的退变及步态的改变.

退变性脊柱侧凸融合到骶骨,往往需要同时行腰骶部前柱支撑融合以减少内固定的并发症。对于伴随有明显骨盆倾斜、重度腰椎滑脱、或因腰骶部融合手术失败而接受翻修手术的退变性脊柱侧凸而言.远端融合范围甚至需要包括髂骨,由此而产生的腰骶部复合内固定技术,如Galveston-Luque技术、Jackson骶骨棒、髂骨螺钉、“四棒技术”及.“飞拱技术”,对复杂腰骶部脊柱畸形的矫正起到了十分重要的作用。

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作者简介
李明
单位:第二军医大学附属长海医院
简介:  李明教授是上海市领军人才、上海市优秀学科带头人,长期从事骨科脊柱外科工作,尤其致力于复杂脊柱畸形
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