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如何应用CCTA评价冠状动脉慢性闭塞性病变
作者:吕滨[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W089883  
2013-7-21 9:40:09    
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大量的临床实践工作已经证实,冠状动脉CT血管成像(CCTA)具有很高的阴性预测价值,即排除冠心病的诊断准确性超过98%;同时对于诊断冠状动脉完全闭塞病变(100%狭窄)的准确性几乎达到100%(图像质量合格的情况下)。这显示了CCTA的临床应用价值,特别是对于闭塞性病变CT征象的描述,包括部位和累及范围、病变组织学特征、局部分支血管和成角、远端血流、供血区域心肌有无梗死情况等等,对于下一步治疗方案的确定,以及进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)适应证和成功率的判断十分重要。

  大量的临床实践工作已经证实,冠状动脉CT血管成像(CCTA)具有很高的阴性预测价值,即排除冠心病的诊断准确性超过98%;同时对于诊断冠状动脉完全闭塞病变(100%狭窄)的准确性几乎达到100%(图像质量合格的情况下)。这显示了CCTA的临床应用价值,特别是对于闭塞性病变CT征象的描述,包括部位和累及范围、病变组织学特征、局部分支血管和成角、远端血流、供血区域心肌有无梗死情况等等,对于下一步治疗方案的确定,以及进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)适应证和成功率的判断十分重要。 365医学网 转载请注明
  冠状动脉慢性闭塞病变(Chronic total occlusion, CTO)是一种闭塞时间超过3个月的冠状动脉病变,包括冠状动脉造影时的完全闭塞和没有远端管腔充盈的不完全闭塞(有极细微的造影剂通过病变处)。CTO是临床中较为严重且常见的一类病变,在进行诊断性冠状动脉造影的患者中有约1/3患者为CTO病变。大多数进行PCI 的CTO患者都有心绞痛症状,无症状的CTO患者占30-40%左右。应用CCTA该如何评价CTO病变呢? 365医学网 转载请注明
  首先,我们需要了解对于CTO病变的介入治疗来讲,PCI的成功率受哪些病变因素影响。研究显示,对CTO病变实施PCI治疗,仍然是一项高风险的操作,在多数有经验的治疗中心其成功率约为55%-80%,这取决于病变的不同特点。最常见的PCI失败的原因包括:导丝不能穿过闭塞病变到达远端的真腔(约占60%)、血管内膜夹层造成假腔、球囊不能通过闭塞处病变,以及球囊不能充分扩张等。其操作并发症包括冠状动脉夹层、穿孔,损伤同侧侧枝等。 365医学网 转载请注明
  由于可能存在的失败风险,PCI术前对患者的选择很重要。临床或造影结果对于CTO病变PCI技术成功率的预测价值已被广泛应用,其不良预测因子包括:闭塞时间>3个月、病变长度>1.5cm、存在中重度钙化、闭塞的残端不清或缺乏锥形残端、存在前向桥状侧枝、闭塞病变近端的血管过于迂曲、闭塞病变处存在分支等。因此,这就提示我们,对于CCTA来说,临床需要获得以下诊断信息。 365医学网 转载请注明
1 评价闭塞段情况 365医学网 转载请注明
    在长段闭塞及闭塞段极度迂曲的病变中,CCTA可以精确评估慢性闭塞段的走行和长度,以及闭塞远端血管的充盈情况。CCTA还可以评估钙化斑块的分布位置和钙化程度,帮助改善PCI的成功率,而传统冠状动脉造影难以做到。有研究者发现,CCTA预测PCI失败的主要特征包括闭塞长度>1.5cm与严重钙化,而造影的预测因子是闭塞病变带有圆钝而非锥形的残端。在传统造影中很难观察到所有这些特点,这些信息可以从CCTA中获得补充,从而在术前制定介入策略和路线。CCTA可以对闭塞段以及远端进行精确解剖定位,三维(3D)重建图像可以精确测量闭塞长度,而传统冠状动脉造影有时因闭塞远段血管显影差,而难以做到精确测量闭塞长度。 365医学网 转载请注明
2 评价闭塞段近远端血管 365医学网 转载请注明
    传统冠状动脉造影有时不能很好显示闭塞段的范围及其远端走行和管腔病变状况,更不能评估闭塞段的斑块或组织构成,CCTA在此方面显示出优势,这有助于术前制定导丝通路,并判定导丝能否通过闭塞段。远端管腔的显示对于评估PCI能否成功至关重要。有研究报道,68%的远端管腔的路径可以在CCTA中显示出来,而传统冠状动脉造影仅能显示18%的远端血管。CCTA还可以提供近端闭塞时入口的定位,而传统造影由于开口闭塞时的造影剂外溢难以观察到血管开口。 365医学网 转载请注明
3 评估钙化 365医学网 转载请注明
    近年来研究者认为,闭塞病变行PCI最难成功的病变类型包括严重的钙化斑块,CCTA可以提供这些信息并可以预测介入操作的成功率。有研究者通过血管内超声(Intravascular ultrasound, IVUS)作为金标准对照CCTA检测CTO病变处的钙化。与传统冠状动脉造影相比,在检测CTO病变中的钙化方面,CCTA的敏感度可达到82%,而传统冠状动脉造影为66%。CCTA仅有9%可能低估钙化程度,而传统造影可达到30%。严重钙化与PCI并发症增高、成功率降低、支架的扩张不充分、增高的再狭窄率有关。同心圆形的钙化是难以被扩张的病变,这些病变通常需要先进行旋磨,CCTA可以很容易检测到这些病变。 365医学网 转载请注明
4 提供PCI路径的指导 365医学网 转载请注明
   CCTA提供的3D信息,可以用于定位冠脉造影时的最佳角度,以尽可能地减少短缩率而清晰显示病变处。应用CCTA的最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)图像,可以用于显示复杂管腔的弯曲点,血管的形状及走行,闭塞段病变的特点,这些为复杂病变的介入操作提供了丰富的术前信息。CCTA提供的3D信息还可以直接传送至导管室内,提供造影机C臂的最佳投照角度,减少短缩,避免闭塞病变的重叠,使得支架型号的选择可以更精确并提供最佳导丝通过路径。 365医学网 转载请注明
5 评价侧枝血管 365医学网 转载请注明
    桥状侧枝作为PCI成功的不良预测因素(但非最重要因素),在CCTA中很难检测到。间隔支的侧枝血管在传统造影中,无论是前向还是逆向注射造影剂,都可以很容易被观察到,但是在CCTA中由于间隔支血管在心肌内走行,收缩期的造影剂充盈受限而很难观察到。但是从其他位置发出的侧枝可以被CCTA观察到。当前降支中段闭塞时,侧枝血管从右冠状动脉发出后充盈左前降支远端就可以被观察到。在一项对照传统造影与CCTA评估侧枝血管的研究中,CCTA可以检测到传统造影可见的80%的侧枝血管,但是如果不注意观察CCTA图像,会漏掉更多的侧枝血管,因此,CCTA尚不能代替PCI时的对侧造影显示侧枝血管。 365医学网 转载请注明
  综上所述,心脏冠状动脉CT血管成像可以协助优化术前PCI策略,在显示CTO病变位置、病变病理组织成分、长度和范围、钙化、远端血管及侧枝等多方面是导管造影的补充,可以在PCI术前作出评估,优化患者的适应证选择,提高PCI成功率。

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作者简介
吕滨
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:  吕滨,医学博士,现任中国医学科学院阜外心血管病医院放射影像科主任,主任医师,博士生导师,协和学者
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