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急诊胸痛快速诊断方案的研究进展
作者:伍贵富[1] 吴剑胜[1] 
单位:中山大学附属第八医院(广东省深圳市第四人民医院、福田医院)[1]  
文章号:W090076  
2013-7-25 16:02:40    
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众所周知,胸痛是常见的急诊就医症状,约占急诊病人的10%。引起胸痛的疾病谱相当广泛,最常见的疾病是急性冠脉综合征(ACS),其他致命性的疾病包括主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。而一些轻症疾病如带状孢疹、肋软骨炎等也常常以胸痛就诊。万一对致使性胸痛疾病漏诊,往往会带来致死致残等不良好后果,因此医生和患者对胸痛症状通常都会高度重视和关注的,这也带来了大量的不必要的医疗资源浪费和留院时间的过度延长。对因此,如何优化胸痛的诊断流程,更迅速、经济的对胸痛病人作出危险分层,缩短MACE低危患者的留院时间,一直以来是医学界努力研究的方向。近期,先后有两个重要研究的结果发布,现介绍如下:

前  言

众所周知,胸痛是常见的急诊就医症状,约占急诊病人的10%。引起胸痛的疾病谱相当广泛,最常见的疾病是急性冠脉综合征(ACS),其他致命性的疾病包括主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。而一些轻症疾病如带状孢疹、肋软骨炎等也常常以胸痛就诊。万一对致使性胸痛疾病漏诊,往往会带来致死致残等不良好后果,因此医生和患者对胸痛症状通常都会高度重视和关注的,这也带来了大量的不必要的医疗资源浪费和留院时间的过度延长。对因此,如何优化胸痛的诊断流程,更迅速、经济的对胸痛病人作出危险分层,缩短MACE低危患者的留院时间,一直以来是医学界努力研究的方向。近期,先后有两个重要研究的结果发布,现介绍如下:

ADAPT研究及ADP2小时快速诊断方案

    2012年11月,JACC发表了ADAPT(2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker): 研究的结果。研究提供了一种2小时加速诊断方案(2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol,ADP),对胸痛患者进行危险分类。此ADP的主要特点是迅速(只需2小时),经济(采用TIMI计分、心电图、单项cTN二次)就可以识别出低危胸痛病例。此ADP分类的低危患者一月MACE发生率为0.25%,阴性预测值达到99.7%。其方案值得借鉴和推广,但是也存在一些争议。

    病例来自澳大利亚布里斯本和新西兰的克赖斯特彻奇(Christchurch),年龄大于或等于18岁,诊断ACS并且胸痛持续5分钟以上;除外STEMI,存在明确的非ACS以外原因引起的胸痛,不能接受随访等情况。病人在接受当地标准程序进行诊断和处理的同时,进行TIMI危险评分(JAMA 2000;284:835– 42),检验0小时和2小时的cTNI,心电图。

    ADAPT加速诊断方案(图一),所有指标均为阴性者为ADP低危组;任一项指标阳性为ADP非低危组。所有入组病人在30天,45天,1年随访病人情况。数据由独立的第三方机构监测、分析和确认。一级终点为30天内MACE复合终点。共1976例入组,其中低危组392例,所有病例均随完成随访,30天MACE仅一例(0.25%)。ADP阳性,即非低危组1583例,均完成随访,30天MACE 301例(19%)(图二)。301例MACE主要是急性心肌梗死(98.68%),其中非ST段抬高性心肌梗死90.4%;ST段抬高性心肌梗死8.26%;紧急血运重建8.61%。心源性死亡2.65%;室性心律失常1.99%;高度房室传导阻滞1.66%;心源性休克1.32%;心脏骤停0.99%(图三)。

    从以上结果可以知,此ADP分类方式阴性(心电图+TIMI计分+肌钙蛋白均阴性),预测30天无MACE事件的敏感性和特异性均达到99.7%(图四)。因此,根据此ADP分类的低危患者,可以早期离院,在院外进行随访,从而缩短留院时间,减少医疗费用消耗。此ADP分类所需评估手段简便快捷,可以在大多数医疗机构广泛实施。

    然而,对于所有患者,仅19.8%ADP阴性,比例甚低,仍有81.2%的患者经ADP阳性患者需要留院观察。而且,ADP阳性的患者中,30天MACE发生率仅为19%,30天无MACE率达89%。因此,这种ADP分类方法并不完美,主要是ADP阴性率低;对于ADP阳性的病例,此ADP方法也未能给出高效的鉴别和危险分类方法。

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图二. 入组流程和结果

 


图三.  MACE组成

 


图四.  敏感性,特异性,预测值

 


早期CCTA检查策略的研究

    新英格兰医学杂志(The new England Journal of Medicine)2012年7月发表的另一篇文章:《Coronary CT Angiography versus Standard Evaluation in Acute Chest Pain》,对急诊的怀疑ACS患者采取了另一种快速诊断策略:早期冠状动脉CTA(CCTA)检查。

    研究为随机对照多中心研究。入选患者为40-70岁,24小时内曾出现持续5分钟以上的胸痛,窦性心律,需要进排除ACS者。主要排除标准为既往存在明确的冠状动脉疾病、来诊心电图新出现的缺血性改变、c-TN升高、肾功能不全、血流动力学或临床状况不稳定、对碘剂过敏、BMI大于40、伴随哮喘发作。

    共1000例患者进入随机化分组后,501例进入早期CCTA组,499例进入标准检查组。研究终点包:留院时间、ACS诊断情况、确诊时间、随访期间复发性胸痛;安全性终点为ACS漏诊、随访期间MACE。

    结果显示,早期CCTA与标准检查相比,在有效性终点方面,显著缩短留院时间(中位数从26.7小时缩短至8.6小时,P<0.001);显著缩短确诊ACS和非ACS胸痛确诊时间;CCTA检查后直接出院的比例为47%,远高于标准诊断组的12%;需转入观察病房或收入院的比例显著下降(P<0.001)。而安全性终点方面,随访期间复发性胸痛在两组间无差异(P=0.38);ACS漏诊在两组均为0;28天MACE在CCTA组和标准检查组分别是2例和6例(P=0.18)(见图5)。

此研究表明,早期CCTA检查对怀疑ACS的患者有良好的鉴别诊断作用,检查阴性者早期安全离院率接近50%。

相比ADAPT研究的ADP方法,早期CCTA的快速诊断方法可以检出更多的可安全早期离院病例,在一定程度上避免了ADP阳性预测值过低的尴尬状况。但是存在对医疗机构要求高,耗时较长(8.6小时,ADAPT为2小时快速诊断),放射总量增多,医疗费用增多等。

图五.  早期CCTA与标准检查相比的有效性终点和安全性终点

 


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小  结

    综合以上所述,急诊胸痛快速诊断是急性胸痛诊疗的研究热点和重要的发展方向。到目前为止尚未总结出一套满意的方式方法。ADAPT的ADP提供了一种2小时的快速分类方法,取得了十分满意的阴性预测价值,并且方便经济,易于推广,缺点是阳性率和假阳性率均过高。早期CCTA的方法可以增加安全病人的识别率,但是在一般基层医疗难以实施,并且增加费用和射线总量。在临床实践中,应该结合本中心和社区状况,灵活运用。在具体医疗机构而言,对急诊胸痛病人,首先使用ADAPT的快速诊断程序,识别出ADP阴性患者。对ADP阳性者可考虑早期CCTA检查。在社会层面,应该有计划地布局,积极支持医疗机构设立胸痛中心;并且推广急性胸痛快速诊疗的相关研究。

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作者简介
伍贵富
单位:中山大学附属第八医院(广东省深圳市第四人民医院、福田医院)
简介:  伍贵富,主任医师/教授、博士生导师,深圳市第四人民医院院长、心脏中心主任、胸痛中心主任,中山大学
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