您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

急性心肌梗死转运PCI:转运医生还是转运患者
作者:张奇[1] 沈卫峰[2] 
单位:上海市东方医院(同济大学附属东方医院)[1] 上海交通大学医学院附属瑞金医院[2]  
文章号:W090182  
2013/7/29 9:34:50    
文字大小:

早期、持续、有效的心肌再灌注仍是目前急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治疗的首要原则。大量的循证医学证据表明,直接经皮冠脉介入治疗(PCI)较静脉溶栓疗法更能有效达到治疗目的,并降低死亡、颅内出血及梗死相关动脉再阻塞的发生。目前各项治疗指南多数仍将患者就诊至球囊扩张(D2B)时间<90分钟作为评估治疗及时性的指标。研究表明,仅有约三分之一首诊于有介入治疗条件的心梗患者能在就诊90分钟内进行球囊扩张治疗。特别是对于首诊于无介入治疗条件医院的患者,这一比例更低。
  早期、持续、有效的心肌再灌注仍是目前急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治疗的首要原则。大量的循证医学证据表明,直接经皮冠脉介入治疗(PCI)较静脉溶栓疗法更能有效达到治疗目的,并降低死亡、颅内出血及梗死相关动脉再阻塞的发生。目前各项治疗指南多数仍将患者就诊至球囊扩张(D2B)时间<90分钟作为评估治疗及时性的指标。研究表明,仅有约三分之一首诊于有介入治疗条件的心梗患者能在就诊90分钟内进行球囊扩张治疗。特别是对于首诊于无介入治疗条件医院的患者,这一比例更低。 365医学网 转载请注明
  在现实中,绝大部分的STEMI患者首诊于无介入治疗条件的医院。尽管CAPTIM和PRAGUE-2研究结果指出,对于发病3小时内的患者,溶栓治疗的效果与直接PCI相当。但对6个临床随机试验(3750例患者)荟萃分析显示,转运PCI较原位溶栓能显著减低死亡、再梗死、卒中的综合事件发生率42%。现有指南也指出,对于3小时以外的患者及有条件在120分钟内转院接受直接PCI治疗的患者,转院进行直接PCI治疗仍有明显的优势。 365医学网 转载请注明
  近年来,随着PCI治疗技术在我国的普及和推广,越来越多的医院配备了心脏导管室。但进行STEMI患者的直接PCI治疗是一项高风险的操作,需要有一定资质的医生和介入治疗团队。相比欧美发达国家,我国的PCI治疗正处于进展阶段,很多地方其医务人员正处于学习或培训阶段,在进行直接PCI操作方面的能力仍不足。对于就诊于此类配备了PCI硬件设备,但无直接PCI治疗资质人员医院的急性STEMI患者,如何对其进行直接PCI治疗(转运患者至有硬件和人员的医院,还是由上级医院将有资质的医生转运至患者首诊医院),是近年来探讨的热点问题之一。 365医学网 转载请注明
1 转运医生策略 365医学网 转载请注明
  适用于有介入治疗硬件设施(导管室),但其人员资质尚不能独立进行直接PCI治疗的医院。当STEMI患者首诊于这类医院时,可通过通知上级医院指派有资质医生前来该医院进行直接PCI治疗,从而不需要将患者转运至另外医院,以期节约时间和降低转运风险。我们在上海首次实施STEMI患者治疗的下级医院与上级医疗机构横向合作的方式,即在STEMI患者到达具备硬件设施的医院时,立即通知上级医院派有经验的医生前往患者首诊医院进行直接PCI治疗(转运医生策略)。 365医学网 转载请注明
  在上海市科委相关课题的资助下,2005年起我院在上海地区组织了5家有PCI设备但无进行直接PCI治疗经验医生的医院,在3年时间内入选了334例急性STEMI患者,随机接受转院(患者转运组169例)或在首诊医院等待有经验医生(医生转运组165例)前来进行直接PCI治疗。结果发现,医生到达的时间要显著短于患者等待救护车及由后者送到上级医院的时间。转运医生组的患者D2B时间延迟较转运患者组显著缩短(95±20min 和 147±29 min,p<0.001),30天总心脏事件发生率也明显降低(8.9% 和 17.2%,p=0.03)。后续随访也发现,医生转运组患者1年无主要心脏不良事件发生率显著改善(84.8% 和 74.6%, p=0.019)。因此,这种医生“反向转运”的策略较转运病人更加安全,直接PCI的延误时间更为缩短,疗效更显著。 365医学网 转载请注明
  除了能有效缩短患者就诊-球囊扩张时间及改善30天无MACE生存率外,医生转运组患者还能更早的接受相关辅助性药物治疗,特别是血小板IIb/IIIa受体拮抗剂等抗血小板药物;减少患者转运过程中潜在的不良事件发生风险等优点。另外,在等待上级医院医生前来的时间里,患者可直接送到导管室进行各项术前准备,包括药物负荷及必要的监护等措施。另外,医生转运还有助于相关医院人员积累直接PCI治疗经验。从某种程度上讲,当地医院的医生接受了实时的直接PCI培训,从而最终有能力独立进行直接PCI治疗。就目前而言,参加研究的各家医院均已具备了独立进行直接PCI的人员,这种医生转运的策略在这些单位也已告一段落。 365医学网 转载请注明
   我们认为,医生转运策略对于现阶段中国而言是一项符合国情的针对急性STEMI患者治疗的有效方案。其可显著缩短患者就诊-球囊扩张时间并明显改善患者预后,同时也可为相关医院提供实时的直接PCI治疗培训,有助于加速其经验的积累并最终能独立进行直接PCI治疗。 365医学网 转载请注明
    365医学网 转载请注明
2 转运患者策略 365医学网 转载请注明
    当STEMI患者首诊于即无硬件设备有无人员经验的医院时,转运患者至有介入治疗条件的医院仍是目前指南所推荐的策略。特别是预计转运后患者能在120分钟内接受介入治疗的时候,转运患者是STEMI治疗的重要步骤。近年来转运患者的热点主要集中在是否需要以及应用何种药物进行预处理后进行转运以及如何建立医院间的长效合作机制。 365医学网 转载请注明
2.1药物辅助下(包括溶栓)转运患者 365医学网 转载请注明
    ASSENT-4研究和荟萃研究结果指出,STEMI患者接受药物治疗后进行易化PCI(facilitated PCI)治疗与单纯直接PCI治疗相比并无临床益处。早年心梗治疗指南也将此类药物治疗后直接PCI治疗策略归为IIb或III类应用指征。但近两年内CARESS-in-AMI和TRANSFER-AMI两项多中心、前瞻性、大规模临床随机研究结果的发表使得人们对首诊于无介入治疗条件医院的STEMI患者接受溶栓治疗后转运接受直接PCI治疗有了重新的认识。 365医学网 转载请注明
CARESS-in-AMI研究前瞻性入选了600例年龄75岁以下的高危STEMI患者,接受半剂量reteplase和阿西单抗(abciximab)治疗后随机分组进行转院直接PCI治疗(即刻转运组)或继续留在首诊医院接受标准治疗(标准治疗组,除非出现临床情况恶化而需转运进行紧急冠脉造影或拯救性PCI)。比较两组30天死亡、再梗死或顽固性缺血复合终点的发生率。299例即刻转运组患者中97%进行了冠脉造影,85.6%接受PCI治疗;30.3%的标准治疗组患者最终转院进行了拯救性PCI治疗。即刻转运组30天复合终点发生率为4.4%,而标准治疗组为10.7%(p=0.004);两组严重出血及中风发生率相似(分别为:3.4% 和2.3%,p=0.47;0.7% 和1.3%,p=0.50)。结果表明,对于高危STEMI患者,接受半剂量reteplase和阿西单抗治疗后立即转运接受PCI治疗有助于改善患者临床预后。 365医学网 转载请注明
    TRANSFER-AMI研究将1059例首诊于无介入治疗条件医院的高危STEMI患者随机分组接受溶栓治疗后6小时内转院进行PCI治疗(转运组)或标准治疗(标准治疗组:仅在需要时进行转院拯救性PCI治疗或接受择期冠脉造影),所有患者均接受全剂量tenecteplase、肝素、阿司匹林及氯吡格雷治疗。比较两组30天死亡、再梗死、复发缺血及心衰加重或心源性休克复合终点的发生率。88.7%的标准治疗组患者在随机后32.5小时(中位数)接受心导管检查,而转运组有98.5%的患者在2.5小时(中位数)接受PCI治疗。30天复合终点发生率在转运组显著降低(11.0% 和17.2%,p=0.004),两组严重出血的发生率相似。结果提示,与标准治疗相比,高危STEMI患者在接受溶栓治疗后6小时内转运进行PCI治疗可显著降低缺血性并发症的发生率。 365医学网 转载请注明
    近年发表的NORDISTEMI研究也同样表明,STEMI患者即使接受溶栓治疗后并长时间转运进行PCI,仍有助于降低术后1年的死亡、再梗死及中风的发生率。 365医学网 转载请注明
  On-TIME2研究前瞻性入选984例STEMI接受转运直接PCI治疗患者,随机分组接受早期(救护车上应用)高剂量替罗非班(25μg/kg静脉推注+0.15μg/kg/min静脉滴注维持18-24小时)和安慰剂作比较。结果发现,替罗非班组PCI治疗前和治疗后1小时残留ST段偏移程度显著低于对照组(分别为:10.9mm±9.2mm 和12.1mm±9.4mm,p=0.028;3.6mm±4.6mm和 4.8mm±6.3mm,p=0.003),且两组出血事件并无差异。30天临床随访替罗非班组不良事件发生率明显降低(26.0% 和 32.9%,p=0.02)。研究表明,早期应用高剂量替罗非班治疗可有效改善STEMI患者直接PCI治疗前后心肌灌注及30天临床预后。替罗非班作为国内目前唯一应用的血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,该研究对于临床工作具有重要的指导意义。另外,我们既往研究发现,STEMI患者即使在急诊间内早期应用替罗非班,亦明显有助于PCI术后ST段回落,改善患者左心室收缩功能并降低住院期死亡率。 365医学网 转载请注明
  鉴于这些新的循证医学证据,2013美国ACCF/AHA急性心梗治疗指南指出,对于首诊于无介入治疗条件医院的STEMI患者,若预计在120分钟内可转运接受直接PCI治疗,在无相应禁忌症的前提下首诊时对其应用静脉溶栓治疗是合理的(I类推荐,证据等级A);对于心源性休克或急性心力衰竭患者,无论其心梗发病时间多长,转运患者接受直接PCI治疗是合理的(I类推荐,证据等级B);对于估计溶栓治疗失败或再阻塞的患者,也应转运接受PCI治疗(IIa类推荐,证据等级B);对于常规溶栓后患者,转运至有介入治疗条件的医院在溶栓后3-24小时内接受造影检查和/或PCI治疗也是合理的(IIa类推荐,证据等级B),但后者不建议在溶栓治疗2-3小时内紧急进行。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
2.2建立长效的医院间合作机制 365医学网 转载请注明
    美国Stat Heart Program指出,医院间转运PCI有关的时间延迟主要取决于3个阶段,包括STEMI患者转出医院、转运过程和接受STEMI患者的医院。在我国,STEMI患者行院间转运直接PCI过程中,前两阶段的时间延误占了绝大部分。若首诊医院预计不能将患者在90分钟内转院接受直接PCI治疗,结合这些最新发表的这些大规模临床随机研究结果,可以考虑在首诊医院进行溶栓治疗,随后进行转院PCI治疗似乎是一种可取的策略。另外,FAST-MI和最新荟萃研究结果提示,STEMI患者接受溶栓治疗后2~24小时内进行冠脉造影及PCI治疗最为有效。这些循证医学结果为我们将患者转运至由介入治疗条件医院进行PCI治疗提供了依据。研究指出,应该在某一地区建立有效的STEMI治疗网络,即有介入治疗条件的医院或医疗中心应与无介入治疗条件的基层医疗机构建立转诊关系,并与当地的救护中心联系,在不影响基层医疗机构医疗业务的情况下,尽量将STEMI患者在发病早期送至可行介入治疗的医院或医疗中心中进行治疗,使STEMI病人在“合适的时间被送至合适的医院接受合适的治疗”。 365医学网 转载请注明
 目前,在中国约有1000余家配备心血管造影设备的医院,但近半数医院缺乏有经验和独立直接PCI操作的医生。在大中型城市中尽管已建立了每年做大量PCI操作手术的医疗中心,但救护车系统尚不够完善。当前,根据我国的医疗卫生区域规划,大多数社区医院多有双向转诊的二级和/和三级医疗机构。在考虑STEMI患者转院PCI治疗之前,我们需要建立有效的医院间链接,以期让患者得到及时、有效的治疗。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
3 小结 365医学网 转载请注明
    对于STEMI患者的救治,我们须遵循“时间就是心肌,时间就是生命”的原则,任何治疗都应争分夺秒尽早进行。早期再灌注治疗显著降低STEMI患者住院期死亡率,并改善远期临床预后。治疗方法的选择应根据患者的病情和医务人员技术水平、设备条件综合考虑。转运医生的策略需要首诊医院具备相应的介入治疗硬件设施和基础人员配备,我们认为这一策略可在一定时间内作为STEMI救治体系的一个良好补充。但对于占据医疗资源绝大多数的社区医院,应当将其纳入相应的以介入治疗中心为核心的STEMI救治体系,建立有效的救治STEMI患者的社区系统进行患者转运。所有医院(不管能否开展直接PCI)均应有STEMI治疗方案,以缩短自病人接受有效再灌注治疗的时间延迟。
转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
张奇
单位:上海市东方医院(同济大学附属东方医院)
简介:  主任医师,教授,博士研究生导师   心脏科常务副主任,冠心病诊疗中心主任   上海市东方医院
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035