您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

深圳市第四人民医院(福田医院)胸痛中心建设1周年总结与体会
作者:伍贵富[1] 张东辉[1] 吴剑胜[1] 
单位:中山大学附属第八医院[1]  
文章号:W090648  
2013/8/7 13:44:00    
文字大小:

急性胸痛占急诊的10%,最常见的致命性疾病是急性冠脉综合征(ACS),主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。万一对致使性胸痛疾病漏诊或延误,往往会带来致死致残等不良好后果;对轻症疾病的急性胸痛未能很好识别也同样带来过度的医疗资源消耗,甚至检查治疗带来的后果远远超过疾病本身。因此,成立胸痛中心,对急性胸痛的规范性快速诊疗至为重要。深圳是改革开放最早的城市,人口密集,生活节奏快,生存压力大,近年来急性胸痛的发病率随着冠心病发病的年轻化和人口老年化而急剧上升。直到2012年,深圳尚未有正式挂牌的胸痛中心。有鉴于此,深圳市第四人民医院在2012年9月在深圳市福田区成立了深圳首家、省内第二家正式挂牌的胸痛中心,致力于改善深圳急性胸痛的治疗现状,探索具有深圳特色的胸痛中心运营模式。以下小结本院胸痛中心建立与运行的小结与经验。
1 前 言 365医学网 转载请注明
   急性胸痛占急诊的10%,最常见的致命性疾病是急性冠脉综合征(ACS),主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。万一对致使性胸痛疾病漏诊或延误,往往会带来致死致残等不良好后果;对轻症疾病的急性胸痛未能很好识别也同样带来过度的医疗资源消耗,甚至检查治疗带来的后果远远超过疾病本身。因此,成立胸痛中心,对急性胸痛的规范性快速诊疗至为重要。深圳是改革开放最早的城市,人口密集,生活节奏快,生存压力大,近年来急性胸痛的发病率随着冠心病发病的年轻化和人口老年化而急剧上升。直到2012年,深圳尚未有正式挂牌的胸痛中心。有鉴于此,深圳市第四人民医院在2012年9月在深圳市福田区成立了深圳首家、省内第二家正式挂牌的胸痛中心,致力于改善深圳急性胸痛的治疗现状,探索具有深圳特色的胸痛中心运营模式。以下小结本院胸痛中心建立与运行的小结与经验。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
2 形势、条件预分析阶段 365医学网 转载请注明
    自2012年5月起,经过深入的预调查分析,我们确定了在深圳市第四(福田)人民医院建立胸痛中心的必要性和可行性。 365医学网 转载请注明
    就大环境和形势而言,深圳市是中国人口老年化最快的国际化都市,其迅速升高的急性胸痛发病率要求胸痛中心和胸痛急救转运网络的建立。而深圳具有成熟发达的3G通讯网络,具有成熟高效的院前急救运送体系(深圳120)。国内外已经存在可借鉴的胸痛中心动作模式,特别是广东省胸痛中心协会的成立和广州陆军总医院胸痛中心的运行对深圳市胸痛中心的建设可以提供良好的指导和支持。而2010年《“胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范中国专家共识》的发表更成为胸痛中心的成立和建设提供了法律、规范上的支撑。 365医学网 转载请注明
   就内部条件而言,存在建立胸痛中心的成熟条件。院区领导对胸痛中心的成立高度重视和大力支持。深圳市第四(福田)人民医院具有一批尊重生命,乐于奉献,技能高超的专家团队。其急诊科团队获全国青年文明号荣誉;心血管内科是深圳市医学重点专科,在深圳市内首家开展64排超高速螺旋CT、血管内超声、压力导丝、OCT技术。常规7d/24h开展急诊PCI和开通绿色通道已经11年,开展胸痛、急诊PCI相关的科研和新技术项目。院方附属有20余家社康中心、分院,为胸痛中心工作的开展和网络建设提供了极其难得的硬件。社康中心深入社区,如果能充分发挥病人教育、急诊诊断、病人转送作用,对于缩短症状发作到就医、决策、转送时间十分有利。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
3 平台设计与建设 365医学网 转载请注明
  胸痛中心主要为急性胸痛病人提供快速规范的诊疗服务,以达到改善病人预后,节约医疗资源的目的。急性胸痛中致命性疾病最大多数为急性冠状动脉综合征,其次是主动脉夹层、肺动脉栓塞、张力性气胸。结合我院我市的实际情况,设计和初步建立了以心内科导管室为核心的胸痛中心的运作的导管室-胸痛中心-社会胸痛网络三个层次的平台。 365医学网 转载请注明
3.1社会范围内的胸痛网络建设 365医学网 转载请注明
  联合深圳市内未常规开展急诊PCI的二级和三级医院,授牌作为网络医院,为到这些医院就诊的STEMI病人提供紧急医疗转运和急诊PCI服务。对于在这些医院已经进行急诊PCI决策的病人开通绿色通道,直接从网络医院送至本院导管室进行急诊PCI。 365医学网 转载请注明
  积极深入本院附属20余家社康中心,对全科医生、居民进行专业和科普教育。明确社康中心在胸痛急诊中的责任和义务,并且作为社康工作考核指标。 365医学网 转载请注明
  积极寻求与市急救中心的合作,协助市急救中心制定胸痛的分级转运制度,协助其进行全市范围内的胸痛转运布局,促使高危性急性胸痛的病人能够送到有能力提供规范快速诊疗能力的医疗机构。 365医学网 转载请注明
3.2院本部胸痛中心架构建设。 365医学网 转载请注明
   制定了院《胸痛中心的人员架构和职能分工》。胸痛中心由管理和运行机构组成。胸痛中心委员会为管理机构,主席为医院法人代表,委员为各相关科室主任。胸痛中心执行组为胸痛中心运行的执行机构,组长为急诊科、心内科主任,组员在各相关科室技术骨干中选取,设资料秘书。 365医学网 转载请注明
   胸痛中心委员会负责规划胸痛中心发展方向;人事、设备的重大决策;监督执行组工作状况;及时向执行组成员提出工作改进意见。执行组在胸痛中心委员会监督管理下,进行胸痛中心的日常工作;密切配合,加强沟通,对急性胸痛病例进行迅速准确,流程化的诊断和治疗。胸痛中心资料秘书负责胸痛病例资料的详细录入,以及制度、流程、会议记录的保存。胸痛中心委员会和执行组共同讨论协商,制定、优化流程。胸痛中心成员每二周举行例会。 365医学网 转载请注明
3.3导管室急诊PCI队伍建设。 365医学网 转载请注明
    在心血管内科挑选有能力、有责任医护的技术骨干各二名(医生具冠脉介入资格)组成急诊PCI队伍,24小时开放导管室。正常工作时间在院内工作,非工作时间在市内候命。接启动导管室电话通知后20分钟内开放导管室,30分钟内人员到齐。在待遇上作一定倾斜。 365医学网 转载请注明
3.4加强院内外平台接合。 365医学网 转载请注明
   向社会公布开放胸痛二值电话和胸痛急救电话,对胸痛病人和接诊者提供24小时咨询、指导、协调服务。院前科主任兼任胸痛中心执行组长,院前科人员接受胸痛中心培训;负责与市急救中心120接合;设立了协调与培训专员负责院内各部门间的接合。 365医学网 转载请注明
   使用了扁鹊飞救实时心电图和生命体征传输及急救系统作为重要的接合支撑工具。该系统具有移动式远程实时心电图和生命体征实时传输,急救病历资料记录,胸痛诊疗记录,结果统计功能。该系统附带多个移动终端,可置于网络医院、社康中心、救护上,接诊急性胸痛病人时,第一时间连接系统,胸痛中心人员手机及中心数据库即可以通过3G网络接收病人的实时12导联心电图和生命体征,GPS定位,远程诊断,对提早决策时间起到重要的作用(图一)。365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
图一:扁鹊飞救系统使用界面 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
4 规范、制度建设 365医学网 转载请注明
   先后制定和发布的制度包括《胸痛中心人员架构和职能分工》;《急诊科急性胸痛病例处理指引》;《心内科值班医生急性胸痛病例处理指引》;《心内科二线医师急性胸痛病例处理指引》;《院前科急性胸痛病例处理指引》。以上制度严格规定了各部门在处理急性胸痛病例需遵守的步骤和时间指标。发布并上墙的流程包括:《急诊室胸痛救治流程》;《怀疑ACS救治流程》;《明确ACS救治流程》;《急性ST段抬高心肌梗死启动PCI路径》。 365医学网 转载请注明
  下一步工作是对规范、制度作进一步改善,加强传达、学习,最终将与医护人员签署责任书。 365医学网 转载请注明
  协助市急救中心制定的《急性胸痛患者紧急医疗运送指引》正在编写中。 365医学网 转载请注明
  365医学网 转载请注明
5  初步进展成果 365医学网 转载请注明
   成立一年以来,胸痛中心共处置病人366例。其中STEMI 110例,NSTEMI及UA77例,主动脉夹层7例,急性肺栓塞3例,非ACS胸痛169例(包换稳定型心绞痛、心肌炎及其他)。 365医学网 转载请注明
   STEMI的急诊PCI D2B时间37-150分钟,月平均110分钟左右(图二)。决策到导管室开放时间(月平均)10-68分钟(图三)。由此看来,导管室达标情况较为理想,而进门到决策时间有延误情况。 365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
  图二:D2B时间 图三:决策到导管室开放时间 365医学网 转载请注明
   365医学网 转载请注明
6 问题总结与工作方向 365医学网 转载请注明
6.1胸痛中心内部层面 365医学网 转载请注明
   就胸痛中心内部层面而言,仍存在较为严重的就医到决策时间过长以及轻度的决策到手术时间延长。 365医学网 转载请注明
  本院胸痛中心目前运作的核心部门是心内科导管室。心内科导管室医生和护理人员对急性胸痛和急性ST段抬高心肌梗死的重视性相当高,急诊PCI配合默契,技术娴熟。因此可以取得十分理想的决策到手术时间和手术开始到获得TIMI3级血流,以及手术开始到手术结束时间。但是,由于人员不足,在非工作时间心导管室人员需在决策后从院外赶回医院,途中花费20-30分钟左右的时间。解决方向是在可能的条件下,逐渐增加导管室人员力量,采用24小时院内轮值制,可以使决策到手术时间在现在基础上缩短约25分钟。 365医学网 转载请注明
   其次是心内科或急诊科转送时间过长,这与医护人员素质和重视程度有关。以长期反复培训,监督可解决。 365医学网 转载请注明
  扁鹊飞救实时心电图和生命体征传输系统或能完整强大。但是使用期间发现系统存在一定的不足,主要是易用性和稳定性不足。部分医护人员经多次培训,未能熟练使用该系统;移动终端机使用较为复杂,存在不稳定情况。这造成系统使用率不高,未能充分发挥该系统的功能和作用。 365医学网 转载请注明
   胸痛中心应该将运作核心前移至急诊科以改善就医到决策时间。因为病人来院和来院后首先接触的是急诊科,急诊科医生作为首诊医生,对病情的判断和处理直接关系流程是否能快速顺利启动,进而影响到就医到决策之间的一系列时间节点。以心内科为核心的运作机制,对缩短就医到决策时间往往感到力不从心。而且,心内科仅仅是急性胸痛相关专科之一,急性胸痛还与胸外、呼吸、消化等专业相关。因此,无论是从本院的经验还是国际公认的概念,医院胸痛中心的运作核心部门应前推至急诊科。 365医学网 转载请注明
   更为理想的方式是胸痛中心作为一个独立的系统来运行,具备完整的人员和场地、设施配套。独立于急诊科,自身具备院前紧急医疗运送能力,设立胸痛诊室和病房。甚至可以设想,配备移运式导管室,直接到病人发病地或首诊医院进行急诊PCI。随着社会的发展,理想有可能成为现实。 365医学网 转载请注明
6.2 胸痛中心外部机制 365医学网 转载请注明
    以医院胸痛中心为主导的急性胸痛疹疗机制实质上也存在重大缺陷。 365医学网 转载请注明
    胸痛中心固守在医院内等候病人自行来诊或急救中心转入。即使实力充足,机制完善,也仅仅能缩短就诊至决策和手术时间。然而,急性胸痛病人诊疗延迟的主要环节是在院外,即症状发生到就医时间的显著延长,其程度和严重性大大高于就诊后的各项延误的总和。因此,胸痛中心的运作的外沿应扩展至社会和政府层面。即由政府主导胸痛中心主动布局和急救转运系统的优化。首先是依据行车时间和人口密度主动合理布局胸痛中心,使市内不同地区的急性胸痛患者均能在短时间内到达胸痛中心。其次是优化急救转运系统的理念,流程。使急救转运系统由已往的“就近转送”理念转变为“分级转送”,即根据初步病情评估,将病人送至最近的有能力处理病情的医疗机构。使急救转运原来的不分专业状态转变为“专业转送”,如建立专门“急性胸痛转送”,“创伤转送”等专业医疗转送队伍。 365医学网 转载请注明
6.3社会层面 365医学网 转载请注明
    病人主观上抗拒胸痛中心提供的合理和必须的医疗服务的情况常常存在,往往是造成延误的重要因素。 365医学网 转载请注明
   病人方面的原因有着深刻的社会性,包括:缺乏医疗常识;对现在医疗系统不信任;缺乏经济支持;无直系亲属到场造成延误等。对于医疗知识缺乏,需社会和政府主动投入倡导,通过长期、渐进的人群教育可以改善。对于患者对医疗系统不信任,政府在医疗投入、舆论导向等方面负有主要责任。对于缺乏经济支持,社会和政府应推广全民医保或免费医疗,或建立真正能够帮助患者的紧急医疗救助基金。而对于无直系亲属到场,法律上经患者本人签字是可以进行相应检查和手术,但是这些病人一旦出现问题,在舆论和伦理上院方将处于十分不利的位置,同样需要政府在立法和引导方面的大力支持。因此,社会和政府应勇于承担相应的职责,加大投入,正确引导和立法。 365医学网 转载请注明
7 小结 365医学网 转载请注明
   深圳市第四(福田)人民医院胸痛中心建设一年,经历了前期调研,平台建设、制度建设,实际运作和数据分析等阶段和工作。 365医学网 转载请注明
   与既往相比,胸痛中心处理的病例数量和质量虽然与国际标准和其他国内成熟的胸痛中心相比存在相当的差距,但就自身纵向比较而言,取得了十分显著的进步。 365医学网 转载请注明
   但是,这些进步仅仅是我们收益的一小部分,我们认为,胸痛中心建设过程中,最大的成果是初步建立了三个层次的平台(导管室-胸痛中心-社会胸痛网络),特别是突破医院层面,与深圳市急救中心讨论合作,协助其在全市范围内的转送优化,这必定对本院胸痛中心的发展,以及探索具有深圳特色的胸痛中心运作模式产生巨大而深远的影响。另外,这一年的建设和运作中遇到的种种问题,也是至关重要的成果。问题越多越深刻,我们对胸痛中心建设的未来方向也更加清晰,也为胸痛中心的发展进步带来更多的空间。 365医学网 转载请注明
   总的来说,胸痛中心建设应强调“系统观”。在医院层面,胸痛中心不是某一个专科或部门的事,而是一个从管理到各相关专科的“系统工程”,但是其运作的核心部门应设置在急诊科。因为急诊科前接院前和急救转送系统,后接各相关专业科室,在急性胸痛诊疗过程中处于承上启下的“咽喉要道”。在社会层面而言,应强调政府主导的顶层设计,对胸痛中心进行合理布局,优化急救转送体系,理顺各种机制,平衡多方利益,增加医疗投入,大力进行人群教育。 365医学网 转载请注明
  

转载请注明:内容转载自365医学网 

相关文章

所属病种

http://www.365nao.com
作者简介
伍贵富
单位:中山大学附属第八医院
简介:  主任医师/教授、博士生导师,中山大学附属第八医院党委书记兼常务副院长、心脏中心主任、胸痛中心主任
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035