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急性动脉血栓形成的腔内溶栓治疗
作者:殷敏毅[1] 
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院[1]  
文章号:W091032  
2013-8-13 13:56:16    
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周围动脉粥样硬化性疾病(Peripheral arterial atherosclerotic disease, PAD)是老年人常见病,在男、女人群中的发生率分别为2.5%和5%。多数患者临床表现为行走后腿部的抽筋、疼痛(间歇性跛行)和静息痛。其中约15%~20%的慢性PAD患者由于在动脉狭窄、闭塞基础上继发血栓形成等原因将发展为急性肢体缺血(acute limb ischemia, ALI),如果没有及时、正确的诊断和治疗,患者将面临肢体缺失甚至危及生命。 临床分型 TASC-II指南中根据患肢感觉、运动神经功能和动、静脉多普勒信号情况将ALI分为4型,为明确ALI的治疗时机提供参考。其中Ⅰ型患肢不存在坏死风险,可择期治疗;ⅡA型的特点是患肢感觉障碍,应尽早行血运重建治疗,早期的肝素治疗能够有效延缓该类患肢缺血的发展,为手术或腔内治疗的术前准备争取时间;ⅡB型的特点是运动功能障碍,应立刻重建动脉血供;Ⅲ型患者已存在不可逆性肢体坏死,血运重建成功率低、并发症发生率高,建议行截肢手术。

关键词:急性动脉血栓形成;急性肢体缺血;腔内治疗

    周围动脉粥样硬化性疾病(Peripheral arterial atherosclerotic disease, PAD)是老年人常见病,在男、女人群中的发生率分别为2.5%和5%。多数患者临床表现为行走后腿部的抽筋、疼痛(间歇性跛行)和静息痛。其中约15%~20%的慢性PAD患者由于在动脉狭窄、闭塞基础上继发血栓形成等原因将发展为急性肢体缺血(acute limb ischemia, ALI),如果没有及时、正确的诊断和治疗,患者将面临肢体缺失甚至危及生命。

    临床分型

    TASC-II指南中根据患肢感觉、运动神经功能和动、静脉多普勒信号情况将ALI分为4型,为明确ALI的治疗时机提供参考。其中Ⅰ型患肢不存在坏死风险,可择期治疗;ⅡA型的特点是患肢感觉障碍,应尽早行血运重建治疗,早期的肝素治疗能够有效延缓该类患肢缺血的发展,为手术或腔内治疗的术前准备争取时间;ⅡB型的特点是运动功能障碍,应立刻重建动脉血供;Ⅲ型患者已存在不可逆性肢体坏死,血运重建成功率低、并发症发生率高,建议行截肢手术。

    腔内还是手术治疗ALI

    ALI腔内溶栓治疗的安全性和有效性是否优于开放性手术目前尚存在争议。目前全球仅三项前瞻性的研究对比分析了腔内溶栓和手术治疗下肢ALI的疗效。1994年Ouriel首先报道了114例ⅡA和ⅡB型ALI患者随机接受腔内或手术治疗的结果,全组发病时间<7天,溶栓药物均为尿激酶。结果表明1年保肢率腔内组和手术组均为82%,但前者生存率明显高于后者(84% vs 58%)。多中心STILE试验(The Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity)对393例非栓塞性,临床分型为Ⅰ型和Ⅱ型的ALI患者随机分组行导管溶栓(溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂)和开放手术治疗。虽然试验最终由于缺乏明确的发病时间限制等原因最终被迫中断,但在发病时间<14天的入选病例中,腔内溶栓组术后6月保肢率明显高于开放手术组(84.7% vs 63.5%,P=0.01),而术后1年腔内溶栓组的保肢率却反而低于开放手术组(20% vs 52%,P=0.03)。之后的TOPAS试验(The Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery)严格的将入选ALI患肢的发病时间限定在14天内,经过近1年的随访表明,虽然导管溶栓组有较高的出血并发症发生率,但作者认为导管溶栓治疗ALI能够有效减少手术所带来的创伤,并且在保肢率和死亡率上与开放手术组无明显差异,因此推荐将导管溶栓作为手术治疗ALI的替代疗法。虽然目前仅有的几项前瞻性临床试验并未完全证明腔内治疗ALI优于开放手术,但实际上导管溶栓或是手术取栓仅仅解决了动脉硬化狭窄基础上所继发的血栓形成,大多数患者仍应在祛除血栓的同时治疗动脉狭窄、闭塞。微创化的球囊扩张、支架成形等腔内技术与传统的动脉内膜剥脱、转流术等相比,大大简化了治疗过程,减少了手术创伤并发症,正逐渐成为治疗下肢ALI的首选方法。值得注意的是,下列情况为ALI腔内治疗的相对禁忌症,具体包括:溶栓治疗禁忌,怀孕,恶性高血压,人工血管感染,造影剂过敏,预期生存时间<30天等。

    单纯导管溶栓的不足之处

    经典的腔内溶栓方法是将溶栓导管或溶栓导丝置入到血栓闭塞段动脉,经导管注射溶栓药物直接与血栓发生作用,降解血栓。但无论采用何种溶栓药物,目前单存的腔内溶栓方法均存在以下不足之处。首先,根据STILE和TOPAS试验结果,单存腔内溶栓中药物发挥作用、开通血流所需时间约为12~24小时,而对于发病较为严重的ⅡB型ALI患者几乎没有可能耐受12~24小时的缺血时间,因此大大限制了腔内溶栓治疗的适应症。其次,对于血栓中富含纤溶酶原激活物抑制物或血小板的ALI病例,溶栓药物并不能完全发挥开通血流的作用。最后,即使导管溶栓中药物直接作用于局部血栓,但循环系统中仍有较高的低纤维蛋白血症的发生率。统计显示,导管溶栓中严重出血并发症的发生率为5%~16%,其中约有1%~2%的颅内出血并发症发生可能。

    机械性祛栓术(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)

    针对上述单纯导管溶栓治疗ALI的不足之处,PMT器械应运而生,经过近10年的临床实践证明,PMT治疗能够大大加快溶栓过程、缩短溶栓时间,有效减少出血并发症的发生。目前临床使用的PMT器械主要有Angiojet 喷射溶栓仪,Trellis振动溶栓仪和Ekos 超声溶栓仪等。Angiojet 喷射溶栓仪是一种利用加压溶栓药物喷射将血栓破碎并通过抽吸将血栓碎块抽出体外的取血栓系统。Ansel等对53例发病时间<14天的ALI患者行AngioJet治疗,结果表明血栓完全溶解36例(63.6%), 部分溶解16例(28.0%), 少量溶解5例(8.8%)。在院、术后1月和5年的保肢率和死亡率分别为96.5%(N=55),3.5%(N = 2); 94.7%(N=54),5.3%(N = 3)和94.7%(N=36/38),29.6%(N=16/54)。Trellis振动溶栓仪的导管两端带有阻断球囊,当球囊充盈后可以使球囊之间的血栓与循环相隔绝,通过振动导丝(oscillating wire)和溶栓药物的双重作用,能够起到快速溶解血栓、减少出血并发症的目的。Sarac等总结Trellis振动溶栓仪治疗ALI临床效果,技术成功率达92%,30天的保肢率为96%,平均治疗时间2.1±0.9小时,平均药物灌注时间0.3±0.2小时,无明显出血并发症发生,但有11.5%的远端动脉栓塞发生率需进一步治疗。Ekos 超声溶栓仪所用的灌注导管包括一个向治疗部位发射超声能的部件,超声的作用是使栓块破碎,溶栓药更容易透入,从而缩短灌注时间,减少溶栓药的药量。Schrijver等回顾性分析多中心57例ALI患者接受Ekos 超声溶栓治疗结果,平均溶栓时间21小时,技术成功率为97%,影像学成功率和临床成功率分别为82%和77%。并发症中严重出血和远端动脉栓塞各2例(3%)。术后6月随访9例患者接受再次介入治疗,2例患者行膝上截肢术,3例非患肢源性死亡。

    影响ALI导管溶栓治疗效果的因素分析

   1994年,Clouse等回顾性分析82例ALI患者接受导管溶栓治疗(11%同时行血管成形术,47%同时行手术治疗)的随访结果。在将成功终点设定为影像学和临床症状改善的前提下,他们发现仅远端流出道差和合并冠心病是溶栓失败的主要影响因素。2004年,Earnshaw等公布了多中心NATALI(national adult of thrombolysis for acute leg ischemia)试验数据,全组共入选1133例经导管溶栓治疗的ALI患者,随访终点设定为术后30天患肢存活。结果表明糖尿病、高龄、突发性严重缺血是导致截肢的主要影响因素。进一步分析显示女性、缺血性心脏病、自体动脉阻塞和栓塞是早期死亡的预测因素。最近,Kuoppala等对195例急性和非急性肢体缺血患者行长期随访(平均32个月),结果显示血栓溶解率,肢体缺血程度,足部溃疡和缺血性心脏病是溶栓术后截肢的主要影响因素,而心脏、肾脏、脑血管疾病,足部溃疡和急性缺血是溶栓术后早期和晚期死亡的主要预测因素。

    虽然,截至目前为止已有多篇文献报道腔内治疗ALI具有较高的安全性和有效性,并且少量随机对照研究表明腔内溶栓治疗ALI优于传统手术,尤其是在人工血管闭塞的再次开通上。然而,我们尚缺乏足够的大病例、随机、对照研究证据证明,腔内溶栓治疗能够作为下肢ALI的首选治疗方法。在ALI的发病原因鉴别,腔内治疗ALI时机的把握,溶栓药物种类和剂量的选择,机械性祛栓术的确切疗效等问题上还存在争议。当前,我们迫切需要开展更多的临床多中心、大病例、随机对照研究,以进一步明确腔内溶栓治疗ALI的安全性和有效性。

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作者简介
殷敏毅
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院
简介:殷敏毅,男,博士,副主任医师。上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科学科骨干。2001年毕业于上
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