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对我国近20年来寰枢椎脱位外科治疗文献的统计分析
作者:谭明生[1] 李显[1] 董亮[1] 刘楚吟[1] 吴迪[1] 麻昊宁[1] 移平[1] 杨峰[1] 唐向盛[1] 郝庆英[2] 
单位:中日友好医院(中日医院)[1] 中日友好医院[2]  
文章号:W091587  
2013/9/2 0:15:12    
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统计分析我国近20年来寰枢椎脱位外科治疗文献,为选择有价值的文献及合理选择术式提供依据。方法:以“寰椎”、“枢椎”、“寰枢椎”、“外科治疗”为关键词,检索1993年1月至2012年12月中国期刊全文数据库等4个国内权威数据库,及相关文章的国内外参考文献。纳入包含寰枢椎脱位具体手术方式的期刊文献,排除手术方式交待不清、同一单位或时间重复文献和护理类文献;统计分析内容:①文献来源的地区分布。②文献期刊源分布和引用频次及其排行。③手术例数的年度分布。④死亡率及手术并发症。结果:检索到文献2929篇,符合纳入标准363篇,发表文献排名前三地区为广东、浙江、湖南,期刊为《中国脊柱脊髓杂志》、《中国骨与关节损伤杂志》、《中国矫形外科杂志》,被引用频次前三的文献为“寰椎测量及其经后弓侧块螺钉固定通道的研究”、“后路寰枢椎侧块钉板固定植骨融合术的临床初探”、“寰枢椎的解剖学测量及其临床意义”;文献病例总数7526例,1993-2000年病例数544例,手术方式主要为U型棒钢丝捆绑枕颈融合、Gallie钢丝、椎板夹等固定技术,2001-2006年病例数2673例,2007-2012年病例数4309例,主要术式为经寰枢椎侧块螺钉、椎弓根螺钉、枕颈钉板或经前路松解后路或前路一期复位螺钉固定技术;7526例手术患者中,死亡患者23例(0.31%);并发症依次为切口感染、静脉丛损伤、置钉错误、神经根损伤、术后再脱位和植骨不融合。结论:10年前我国寰枢椎脱位外科治疗是以后路非螺钉固定融合为主;近十年来,以寰枢椎“椎弓根”螺钉和侧块螺钉固定技术为主,特别是对难复性寰枢椎脱位具有良好的疗效,表明我国在该领域的研究有所创新,发表的原创手术治疗文献在国际上占有一定位置。

    寰枢椎脱位(atalantoaxial dislocationAAD)的外科治疗始于1910 Mixter, 用丝线捆绑寰椎后弓与枢椎棘突治疗外伤性寰枢椎脱位。此后,1927Foerster采用腓骨移植获得枕颈融合,1939年报道Gallie技术, 1978 Brooks钢丝, 1984Halifax椎板夹和之后Sofamor Danek公司的Apofix, 1987年的Magerl经关节螺钉, 1994Goel首先报道的寰椎侧块螺钉,2001Harms2003年党耕町等也报道了这一技术;2002年谭明生首先报道寰椎椎弓根钉技术, 之后Resnick也报道了相同技术;2004年尹庆水等报道前路TARP技术寰枢椎融合术式,以及枕颈板钉固定等术式。近十余年来,由于我国上颈椎外科的基础和临床研究取得了显著进步,特别是对难复性寰枢椎脱位外科治疗取得了令人瞩目满意的临床效果。本文旨在对寰枢椎脱位外科治疗的中文数据库20年文献进行文献相关计量分析,研究国内手术治疗的发展趋势,为寰枢椎脱位外科治疗的深入研究提供有价值的文献分析数据和信息。

1资料与方法

1.1    数据库的选择

中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据库等4个国内权威数据库。

1.2    检索方法

寰椎枢椎寰枢椎外科治疗为关键词进行检索,逻辑关系为“或者”,文献摘要或者关键词中出现上述检索词均纳入;检索时限:19931月至201212月;同时手工查找检索文献的参考文献。

1.3    纳入标准

纳入包含寰枢椎脱位具体外科治疗的期刊文献,排除手术方式交待不清、同一单位同一时段病例重复的文献、护理类文献、研究生毕业论文、会议报道采编等。

1.4    质量评估标准

每篇文献的题目和摘要都要有2名研究人员独立阅读,严格按照纳入及排除标准选择文献。对文献取舍发生分歧,通过讨论决定。

1.5    统计分析

     文献来源在我国各地区分布;②期刊源分布和文献被引用频次排行;③

文献年度分布。④不同手术方式的死亡率和并发症。统计结果手工导出,生成图片或表格进行描述。

2 结果

2.1文献的地区分布

截止到201212月,共有363篇文献符合纳入标准。按照地区划分,发表文献居前三位的地区为广东(42)、浙江(37)、湖南(31(1)

2.2文献的期刊源分布

文献来源于123个期刊,统计结果(2)为文献总数≥10篇的国内期刊,其中《中国脊柱脊髓杂志》最多,为37篇,其次是《中国骨与关节损伤杂志》,为32篇。

2.3文献引用频次

根据中国期刊全文数据库(CNKI)的数据,在搜索到的2929篇文献中被引用频次最高3篇文献依次是:2002年谭明生等的寰椎测量及其经后弓侧块螺钉固定通道的研究被引用178次;2003年党耕町等的后路寰枢椎侧块钉板固定植骨融合术的临床初探被引用138次;2000曹正霖等的寰枢椎的解剖学测量及其临床意义被引用122次。

2.4  手术资料汇总

2.4.1 手术方式

363篇文献中有如下手术方式:非螺钉固定技术:U型棒钢丝捆绑枕颈融合、Gallie技术及Brooks钢丝固定、ApofixHalifax椎板夹;螺钉固定技术:前路术式:前路齿突螺钉技术、前路TARP钢板,后路术式:后路经寰椎侧块螺钉技术、后路经寰椎椎弓根螺钉技术、后路枕颈板钉技术,:经关节螺钉技术手术方式繁多,本研究把前路、后路经关节螺钉技术,经关节螺钉结合GallieBrooks钢丝、ApofixHalifax椎板夹等技术统一归纳为经关节螺钉技术。

2.4.2 手术例数

2.4.2.1年度手术例数汇总

手术例数统计时间为19931-201212月,共有7526例寰枢椎脱位手术患者,该研究分别汇总各手术方式每年次的手术数量,导出曲线图(图3)。其中有303例行前路松解后一期行后路内固定,在这些手术中前路松解术作为其他手术方式的辅助技术,不单独统计;但是作为难复性寰枢椎脱位手术方式重要的补充,不能忽略其重要作用。

2.4.2.2各时间段内手术例数汇总

1993-2012年,共20年,将时间分为3段,分别为:1993-2000年, 2001-2006年,2007-2012(4)

1993-2000年总病例数544例,其中非螺钉429例,枕颈钉板技术76例,经关节螺钉24例。

2001-2006总病例数2673例,其中非螺钉1382例,枕颈钉板技术669例,经关节螺钉357例,寰椎椎弓根钉116例,后路侧块螺钉58

2007-2012总病例数4309例,其中非螺钉517例,枕颈钉板技术440例,经关节螺钉528例,寰椎椎弓根钉2061例,后路侧块螺钉269例,并有对于特殊类型的寰椎骨折,单纯前路、后路固定寰椎,分别为17例、51例。

2.5 手术并发症

分析单个并发症在同一术式所有并发症中所占的比率(图5)。经分析得出非螺钉固定并发症中术后再脱位17例,占28.81%、植骨不融合19例,占32.20%,上述并发症导致治疗效果欠佳,以致死亡12例,数占到20.34%。经关节螺钉技术主要的并发症为术中复位不全11例,置钉错误10例和植骨未融合9例,所占比率分别为:24.44%22.22%20.0%。经寰椎侧块螺钉技术静脉丛损伤、神经牵拉导致术后枕部麻木所占比例较高,均为:27.27%。经寰椎椎弓根钉技术,置钉错误例数为61例,所占比率较高,占到所有并发症的55.45%,静脉丛损伤(22例)和神经牵拉导致术后麻木(11例)所占比例为20%10%,这两种手术方式死亡病例数明显减少,文献统计仅椎弓根螺钉技术死亡1例。前路手术切口感染3例、术后吞咽困难12例,所占比率分别为:12.0%48.0%

该研究分析比较同一并发症在不同手术方式之间的发生率(图6)。统计证实,非螺钉固定术后再脱位和死亡率高于其他各组,分别为:0.73%0.52%。经关节螺钉术中复位不全、置钉错误发生率分别为:1.21%1.10%。经寰椎侧块螺钉和经寰椎椎弓根钉技术术后麻木发生率分别为:0.92%0.51%。经寰椎椎弓根钉技术置钉错误发生率高于其他各组为:2.80%

2.6 死亡率

7526例手术患者中,死亡患者23(0.31%),其中手术过程中损伤脊髓呼吸中枢,导致术后不能脱离呼吸机而死亡的病例为18(0.24%);肺部感染死亡4例,肺栓塞死亡1例。

3讨论

3.1      寰枢椎脱位手术治疗文献在中国地区和期刊源分布的分析

经统计该命题文献集中分布在我国中东部省份,特别是排前三名的省份:广东、浙江、湖南均在长江流域以南;而中国西部、东北各省份文献数量极少;西藏、青海、宁夏未见寰枢椎手术的文献报道。文献在各地区的分布数量差异可能与学术交流、新技术推广、经济发展和人口数量等有关。

从检索文献分析,共检索到2929篇文献,入选363篇,来源于123个期刊,体现了众多期刊杂志和作者对上颈椎领域的学术发展和交流做出了积极的贡献。特别是引用文献数和文献质量最高的前三位的期刊《中国脊柱脊髓杂志》、《中国骨与关节杂志》、《中国矫形外科杂志》在推动中国上颈椎领域的学术交流上起到重要的作用。

3.2      寰枢椎脱位手术治疗在我国的发展

上世纪末寰枢椎脱位以保守治疗及非螺钉固定技术为主,主要有Halo支架、颅骨牵引、石膏固定、Gallie钢丝固定技术等。保守治疗限制运动能力有限,固定效果欠佳,患者生活质量差。而非螺钉固定技术也不能达到刚性固定,对抗运动特别是抗旋转能力不强,容易出现术后再脱位,导致较高的不融合率。1987-2001年间, Magerl报道的经关节螺钉治疗寰枢椎脱位,其限制运动能力和融合率明显高于非螺钉固定手术方式,成为后路内固定的常用术式;但是该技术存在置钉前复位,置钉位置变异导致置钉失败等弊端限制了其应用。1994-2001Gole等报道的寰椎侧块技术2002年谭明生等报道的寰椎椎弓根钉技术治疗寰枢椎脱位,取得了很好的临床效果,尹庆水等认为目前寰枢椎椎弓根钉技术是上颈椎后路的“金标准”;而且此技术降低了寰椎侧块技术引起的静脉丛和C2神经根损伤的发生率,增加了钉道长度和骨把持力,有良好的生物力学稳定性,近年来在我国已获得广泛应用。

近几年,我国颈椎微创技术逐渐得到发展,经皮穿刺行前路齿突螺钉及经关节螺钉技术等取得了很好的临床效果,具有出血量少、手术时间短、术后恢复快等优点。但是微创手术也存在解压不充分、视野受限造成重要器官损伤等缺点,因此应严格掌握手术指征,熟练掌握局部解剖和微创技术。

1993-2000病例544例,病例总数较少,原因可能是中国寰枢椎脱位手术治疗处于起步阶段,手术、麻醉技术等欠缺,多数患者行非手术治疗。手术内固定中,非螺钉固定方式(U型棒钢丝捆绑枕颈融合、钢丝、椎板夹等)占有较大比重,共占78.9%。但是多项研究证实,非螺钉固定技存在钢丝断裂,再脱位,后弓骨折,融合率不高等多种并发症,而且术后必须给予颈托固定10-12,因此近年使用在这一时期枕颈钉板技术76例,14.0最早被使用的式之一,被临床大量使用,主要是由于其具有较为坚强的固定作用,但由于其融合段多,手术创伤大,对颈椎功能影大,认为枕颈钉板技术椎屈伸和运动单纯寰枢椎融合术减20%正常人相比少近50%,且长节段融合加速了相段的退行性。经关节螺钉技术(Magerl技术)显示出良好的生物力学稳定性,但其术中不能复位寰枢椎脱位,而且置钉技术要求高,有一定的损伤脊髓和椎动脉风险,因此,这一时期该技术为24例,只占4.4%

2001-2006年本组研究文献2673例,比1993-2000年的病例544例,增加2129例,增加了391.4%。文献显示,近十年中国上颈椎的基础和临床研究已成为骨科领域的研究热点,在此期间,除了临床报道手术治疗总量明显增加外,以下三种生物力学性能较好的术式在临床的应用也明显增加,2002年首次被临床报道的椎椎弓根术已116例临床应用,占总数4.3%;寰椎侧块螺钉技术也58例临床应用,占总数2.2%经关节术共357例,占总数的13.4%。而传统术式,由于生物力学性能缺陷呈现出临床手术病例数下降的趋势。如枕颈钉板融合669例,占25.0%;非螺钉固定术式 1382例,占51.7%

随着上颈椎领域的基础和临床研究的深入,以及医疗设备和器械进步,特别是寰枢椎椎弓根钉技术的生物力学优势,和前路松解一期后路或前路复位内固定技术的日趋成熟,使复杂性寰枢椎脱位的诊断和治疗理念有了突破性进展。

2007-20126年本组研究文献数增加至4309例,比2001-20066年的病例2673例,增加了61.2%。其中,椎椎弓根术增加最为显著,共有2061例,占总数47.8%;经寰椎侧块螺钉269例,占总数的6.2%;而传统技术应用则进一步下降,枕颈钉板技术440例,占总数的10.2%2000-2006年枕颈钉板技术占总数的25.0%);非螺钉固定术式为 517例,占12.0%,明显低于1993-2000年的78.9%

3.3      寰枢椎脱位手术并发症及死亡率分析

该研究中非螺钉固定方式,多出现以术后内固定失败等并发症为主,发生率明显高于其他各手术方式,治疗效果欠佳,死亡率较高。Magerl经关节螺钉术中复位不全的发生率高于其他各组,同时置钉错误率也较高,为1.10%,文献也报道约20%的患者因横突孔的变异容易导致椎动脉损伤而不能行此技术,因此应严格遵循手术指征。该研究显示,经寰椎侧块和椎弓根置钉技术已广泛应用于临床,术后再脱位、植骨不融合等并发症和死亡率也明显减少。但是可能由于寰椎解剖结构的复杂,手术技术不熟练等原因,并发症以置钉错误,神经牵拉导致术后麻木等为主,其发生率较高;其中对神经牵拉导致术后局部麻木不适的发生率,经寰椎侧块螺钉高于经寰椎椎弓根钉技术,这也与相关文献结论一致。前路手术方式以经口腔入路为主,术后感染和吞咽困难是主要并发症。

上颈椎手术具有极高的挑战性和危险性,手术操作一定要谨慎,23例死亡患者中,手术损伤脊髓导致死亡18例,占总死亡例数的78.3%;同时感染和肺栓塞也是导致死亡的重要因素,说明术后患者的护理和功能锻炼也是极为重要的。

总之,寰枢椎脱位领域手术的基础和临床研究是脊柱外科近十年的研究热点,中国的寰枢椎脱位手术治疗技术研究已趋于成熟,经寰椎椎弓根螺钉技术和枕颈钢板螺钉技术是现在主要的术式,微创寰枢椎螺钉等许多新技术已被临床关注。文献显示,上颈椎毗邻生命中枢,手术治疗的难度大、风险高,术中及术后合并症发生率高。故在开展上颈椎外科手术的过程中,应当持审慎态度,严重掌握手术适应证和外科手术治疗原则,使我国的上颈椎外科健康地发展。

本研究经过历时一年的文献采集、整理、计算和分析,每次修改过程中都能发现问题,由于本文涉及文献量大,作者水平有限,难免疏漏和偏颇,敬请读者批评指正。

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作者简介
谭明生
单位:中日友好医院(中日医院)
简介: 谭明生,主任医师,教授,博士研究生导师。 脊柱上颈椎病中心主任,北京大学医学部骨科
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