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汝磊生专访:开通CTO病变,提高患者长期生存率
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W091636  
2013/9/2 9:44:14    
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365医学网:冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)是当前介入治疗的难点之一,被认为是冠心病介入治疗中最后待攻克的堡垒。请您就CTO病变进行简述。

365医学网:冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)是当前介入治疗的难点之一,被认为是冠心病介入治疗中最后待攻克的堡垒。请您就CTO病变进行简述。

汝磊生教授:CTO病变是指冠脉造影时病变处完全闭塞,无前向血流充盈远端血管(侧支循环逆向血流除外)。目前对慢性的定义在各文献中差异较大,从>2周至>3个月不等,通常的定义是指根据病史或既往造影结果判断闭塞时间>3个月。造影时病变处前向血流完全阻断(TIMI 0级)者称为慢性完全性闭塞(又称真性闭塞),造影可见少量造影剂通过病变但远端血管不显影(TIMI 1级)者称为慢性功能性闭塞。因为很多CTO病变患者无临床症状,因而也未行冠状动脉造影检查,所以CTO病变的实际发生率很难统计。

CTO病变约占全部诊断性冠脉造影数的1/3, 但接受经皮冠状动脉介入治疗者仅8~15%。CTO病变是患者被迫接受冠脉旁路搭桥手术(CABG)的最常见原因。CTO病变的成功开通可以减少对CABG的需要,缓解心绞痛,改善左心室功能,减少室性心律失常倾向,增加侧支血管闭塞时对缺血的耐受,提高长期生存率。

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医学网:近年来,国外CTO的介入治疗取得了很大的进步,大量新技术和新器材的不断涌现使得CTO的介入治疗成功率大大增加。请您结合自身经验介绍一下目前CTO的治疗现状?

汝磊生教授:近年来,随着CTO技术不断突破,逆向技术和再穿入(reentry)技术的成熟,大量新的器材出现,CTO手术成功率在逐渐增高。由于CTO病变本身解剖和病理结构不同,以及每种技术自己的局限性,因而任何单一的技术手段都不能完全达到手术成功。目前国际上手术成功率在90%以上的中心多采用多种技术联合的杂交Hybrid)策略,并已经形成基本的手术定式。具体方法是同时放置两个指引导管,以利于必要时实现基于正向技术(导丝进入或正向夹层再进入)和逆向技术(导丝进入或逆向CART)之间实现准确衔接。在双侧冠状动脉注射对比剂后,重点评估4项血管造影参数:1)近端纤维帽的特征位置,造影或IVUS是否能够明确CTO的起始部;2)病变长度是否大于2cm3)闭塞远端血管的大小和特征,血管的大小、形状,血管是否存在疾病,有临床意义的分支;4)有介入意义的侧支循环,了解有无进行安全、有效逆向技术的可能性。在这4 项特征的基础上,预先制定初步策略和各种技术方法效果强弱的等级排列顺序。在整个手术过程中,每一个特定的环节随时灵活地采用最有效地技术手段。

白求恩国际和平医院心脏中心连续两年共310CTO介入治疗实践中,采用了杂交治疗策略,CTO成功率连续稳定在90%以上。本人体会,该策略不仅能够提高成功率,尚能减少X线辐射、减少手术时间、减少对比剂使用量,达到了安全性和有效性的最大化。

CTO病变介入治疗临床获益被越来越多循证学所证实,目前CTO介入治疗效果达到相当高的水准,许多大介入中心有经验的专家手术成功率达到90%以上,相信随着技术近一步成熟,策略进一步优化,新的更有效器材面世,不远的将来CTO病变的介入治疗效果将会得到进一步的突破。

尽管CTO开通的益处已被众多的循证资料所证实,资料显示近5CTO介入治疗的比例并没有增加,仍徘徊在15%左右。病理和影像学研究证实大多数CTO病变都存在前向或逆向侧支循环,但即使侧支循环建立充分,功能上也仅相当于90%狭窄血管的血供。临床上,介入医生更乐意处理简单冠脉病变而拒绝尝试开通闭塞病变,其原因主要有两个方面:一是CTO病变有一长期发展过程,经过自身代偿和适应,患者临床上主要以胸闷、气短等心功能不全症状为主,而缺少典型心绞痛表现,导致临床上对CTO患者的忽视;二是CTO介入治疗技术上对介入医生具有较大的挑战性,医生担心手术失败以及并发症的发生,以及部分医生仍对介入疗效持有怀疑,都是CTO介入治疗发展迟缓的原因。

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医学网:采用逆向导丝技术的时候,如其中有钙化病变,您会使用旋磨技术吗?

汝磊生教授:如果遇到钙化病变,通过强制性器材都无法通过的时候,我们会使用旋磨的方法,更进一步提高成功率。在手术过程中,最大的困难是导丝不能通过,通过逆向导丝技术可以使很多病人的导丝通过率提高。有些钙化斑块病变,即使导丝通过,但是其他的球囊器材、支架无法通过,目前我们也采用旋磨的方法。

总之,旋磨技术是处理钙化病变的一个非常好的办法。

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医学网近年来CTO病变介入治疗在器械、技术、影像等方面均取得了很大的进展,为攻克CTO病变带来很大的希望。一些著名日本介入专家手术成功率达90%以上,其中成功的原因之一是在治疗中大量地使用了心脏多排CT和血管内超声(IVUS)等先进的影像学技术。请您结合临床实践谈谈IVUS在冠脉介入术中的重要作用有哪些?

    汝磊生教授2012年白求恩国际和平医院完成的将近130例介入病例中,复杂CTO可能要占到三分之一,也就是说有40多例疑难的CTO。我觉得IVUSCTO开通非常有益。

首先过去单纯用影像学,可能就无法了解CTO内部的一些结构,使用IVUS以后,才发现这些内部结构能够帮助我们正确选择一个好的治疗策略:

第一,IVUS会告诉医生很多东西,病例处理起来就更有针对性。

第二,IVUS能够指导导丝的通过,可以减少手术时间,提高成功率。这一点对医生非常有帮助。365医学网 转载请注明
   
第三,在CTO术中使用
IVUS能够提高医生的手术疗效。比如导丝通过以后,使用IVUS可以了解CTO球囊扩张以后是否有血肿?是不是有内膜撕伤的情况?这样对我们制定支架治疗策略非常有帮助。

    总之,IVUS的作用体现在三个方面:第一能够帮助我们提高成功率,第二是能够帮助我们选择支架的大小,第三是帮我们观察支架是否完全贴壁。

   

365医学网:作为一种新的CTO技术,逆向导丝技术是传统CTO逆向技术的一种延伸、拓展,您具有丰富的临床经验,您认为年轻的临床医生在学习逆向导丝技术时需要注意哪些问题?

    汝磊生教授CTO现在已经非常成熟,我们过去很多病例是原来没有新技术的条件下去完成的,经过这么长时间,一步一步走过来,付出了很多努力。所以说,现在的年轻医生非常幸运,因为很多国外、国内的专家已经探索出非常好的经验,缩短了年轻医生的学习时间。

    在起始阶段,因为医生并不具备新知识,也没有掌握新技术,完全凭病例例数的积累,逐渐积攒一些经验。如果年轻医生多学习新技术,多接受新知识,多参加学术会议,多和专家面对面地交流,可能会大大缩短年轻医生做CTO的学习曲线。现在这些新技术非常巧妙,会很快提高手术成功率,使医生变得更有信心,从而使患者获益。

逆向导丝技术是对传统技术的一个补充,还有许多需要改良的地方。这种技术比起经典传统的逆向技术更精炼,是一种高级的技术。

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作者简介
汝磊生
单位:解放军白求恩国际和平医院
简介:  教授,心血管内科主任,博士,主任医师,硕士生导师,  河北省医学工程学会心脑介入分会主任委
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