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中西医结合诊治难治性心力衰竭
作者:陈晓虎[1] 
单位:江苏省中医院[1]  
文章号:W091940  
2013/9/10 15:04:26    
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难治性心力衰竭(refractory/advanced heart failure,RHF):也称顽固性心力衰竭,即在给予利尿剂、强心药等传统治疗后,心衰症状没有得到改善甚至继续进展加重,需要特殊干预治疗的心力衰竭。其死亡率高,已超过大多数恶性肿瘤。据流行病学资料显示,美国每年有10万人诊断为难治性心衰或终末期心衰(美国心脏协会/美国心脏病学会D期,图1),其4年病死率>50%。

难治性心力衰竭(refractory/advanced heart failureRHF):也称顽固性心力衰竭,即在给予利尿剂、强心药等传统治疗后,心衰症状没有得到改善甚至继续进展加重,需要特殊干预治疗的心力衰竭。其死亡率高,已超过大多数恶性肿瘤。据流行病学资料显示,美国每年有10万人诊断为难治性心衰或终末期心衰(美国心脏协会/美国心脏病学会D期,图1),其4年病死率>50%。365医学网 转载请注明
   
性心衰的病理机制主要是由于心脏负荷过重、心肌梗死、心肌炎症、心肌兴奋收缩耦联异常等一系列病因及诱因导致心肌损伤,从而通过肌功能障碍、钙平衡紊乱、信号传导异常、心肌细胞坏死、心肌细胞纤维化、代谢/能源异常等病理变化使心肌收缩力下降,同时合并RAAS激活、交感神经系统激活、自主神经调节失衡、炎性反应(TNFIL-6)、氧化应激等神经内分泌激活,最终导致心肌结构、细胞、分子、电重构。365医学网 转载请注明
1 难治性心衰流行病学

 

1  难治性心衰的评估

难治性心衰的评估是设计最佳治疗方案的重要前提条件。其主要内容包括寻找潜在可治疗/可逆因素、识别典型症状、建立血流动力学资料。

1.1寻找潜在可治疗/可逆因素

贫血、肺栓塞、感染是引起心功能失代偿的常见因素,不仅应重视细菌感染,同时也应认识到病毒感染会引起心功能失代偿持续数周直到有效的抗病毒治疗。此外,还应重视甲状腺功能异常、过量饮酒、肥胖、房颤、缺血性心脏病、冠状动脉疾病等难治性心衰的发生发展的病因和诱因。

1.2.识别典型症状

难治性心力衰竭的临床特点:静息时仍症状(气喘、乏力)明显、运动耐量极差(NAHY-Ⅳ级)、日常生活受限、伴终末期器质性心脏疾病、改变饮食+限盐+最大剂量药物治疗(OPToptimal pharmacologic therapy)症状仍不能改善、患者反复住院,未经特殊干预治疗尚不能出院。尤其需重视因肺循环淤血、左室充盈压增加所导致的劳力性呼吸困难、端坐呼吸、卧位型咳嗽、动则气喘/静息时呼吸困难;体循环淤血、右室充盈压增加所致的水肿、腹水、厌食、易饱腹感、营养不良、屈曲/弯曲脊柱不适感;低心输出量所致的乏力、精神不振、容易疲劳、情绪抑郁、不能进行正常活动而引起的烦躁;脑灌注降低所致的注意力不集中、嗜睡、夜间睡眠模式的改变。365医学网 转载请注明
1.3.建立血流动力学资料

尽快(2分钟内)通过临床参数评估血流动力学,内容主要包括低灌注证据:低脉压、交替脉、四肢冷、昏睡、ACEI后症状性低血压、低钠血症、肾功能恶化;淤血证据:端坐呼吸、颈静脉压、S3、水肿、腹水、罗音(频繁)、肝颈静脉反流征(图2)。

2难治性心力衰竭的血流动力学评估

2  难治性心衰西医非药物治疗

难治性心衰西医非药物治疗包括治疗装置(device therapy)、外科手术(surgery intervention)、心脏移植(heart  transplantation)、超滤(ultra filtration)、持续正压通气(Continuous positive airway pressure)等。

心脏再同步化治疗CRT可以降低室内传导延长导致的局部左室延迟、降低二尖瓣反流和左室重构、改善神经激素紊乱、降低心律失常和心源性猝死。MADIT-CRT,COMPANION,CARE-HFMIRACLE研究共同表明:CRT能明显改善NYHA心功能分级、EF值及生活质量。CRT适应症:NYHAIII-IV患者;经优化药物治疗方案,LVEF<35%者;QRS120毫秒 。CRT-DCRT+ICD联合装置)具双室起搏功能的ICD ,能改善发病率、死亡率

   心室辅助装置(ventricular assisted deviceVAD)和机械辅助循环(mechanical device-based circulationMDC)可以部分或完全替代心脏的排血功能,减少心脏的负荷和氧耗,从而改善心肌代谢,促进心功能恢复,因此,均可以作为终末期心衰患者心脏移植前的过渡治疗,或者用于急性或慢性心衰患者的心功能辅助治疗。左心室辅助装置适应症:(1)患者已被选择作为心脏移植的对象;(2)满足下列血流动力学指标:心脏指数(CI)<2.0 L·min1·m2,收缩压<80mmHg1mmHg0133 kPa),肺毛细血管契压>20mmHg

   主动脉内气囊反搏(IABP)通过降低心脏后负荷、提高主动脉舒张压、增加冠状动脉流速和减少心肌耗氧。目前,IABP 在心脏外科和现代心脏介入治疗领域的应用愈加广泛。

   干细胞治疗是目前心血管疾病研究领域的热点问题,是经皮或外科手术将自体骨髓干细胞或骨骼肌成肌细胞等移植到受损心肌组织中,这些移植细胞在受损心肌组织中增殖分化为心肌细胞,以替代受损心肌细胞,从而遏制心室重构,改善心功能。

心脏移植是目前治疗顽固性心力衰竭唯一成熟的外科方法。其主要适应症:心脏功能严重受损,最大运动耗氧量小于15mL·min1(或小于预计正常值的50%)或长期依赖静脉正性肌力药物的患者。次要适应症有: 反复发作危及生命的室性心律失常或心绞痛; 对所有药物治疗不敏感的患者。但是心脏移植存在心脏供体少、手术难度大、术后出现排斥反应等问题,因此在临床应用中受到限制。

此外,超滤、持续正压通气(CPAP)等非药物治疗在难治性心衰中亦日益得以重视。

3  难治性心衰中医治疗

经过大量的临床实践,现代医家将难治性心衰的治疗视角转向传统医学。尽管中医文献并无“心力衰竭”这一专有病名,但对于心衰却是早有记载。《素问·痹论篇》“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,溢干善噫,厥气上则恐”以及“水病下为跗肿,上为喘呼。” 《素问·逆调论》“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。” 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“水停心下,其者则悸,微者短气”、“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿”。根据其临床表现分属于中医学所述的“心悸”、“怔仲”、“水肿”、“喘证”、“痰饮”、“肺胀”、“心痹”、“支饮”、“心水”等范畴。

3.1中医病理机制

现代中医对难治性心衰中医病理机制与现代西医观点有异曲同工之妙,即:心之气阳虚衰为本,血脉瘀阻、水饮内停、痰浊不化为标。其病理基础在于心之气阳亏虚为本;病理因素为血瘀、水饮,饮瘀可以郁热,复感外邪,变生痰浊、痰热;病位主要在心,与肺、肾密切相关,并可涉及肝、脾;演变过程:气虚则血行不畅,停而为血瘀;痰饮水停阻遏心肾阳气(图3)。

3难治性心衰病理演变

3.2辨证论治

3.2.1益气温阳法为基本大法

益气温阳是心衰治疗大法,因为阳气充足,则运血有力,气化得行,水饮得除,脉道通畅。温补阳气应用益气温阳类药,益心气+温心阳药物共奏益心气温心阳之功,以加强心肌收缩力,增加心排血量,鼓动血液的正常运行和水饮的正常输布,减轻肺、体循环瘀滞状态,心功能得以恢复;并可纠正因心排血量降低而产生的各种症状,如乏力、头晕、苍白、紫绀、心率快、少尿、低血压等。其中常用益气药为黄芪、人参、党参、红参、白术、黄精等。常用温阳药为附子、淫羊藿、补骨脂、桂枝、肉挂、干姜、仙灵脾等。现代研究表明:益气温阳药人参、附子、黄芪、党参等药物为非强心苷类正性肌力药物。如附子中的强心成分为消旋去甲乌头碱,具有较强的正性肌力作用;人参中的主要成分为人参皂苷,可明显增加心肌收缩力;黄芪、党参的正性肌力作用主要为抑制磷酸二酯酶的活性,使心肌细胞中cAMP水平升高。

3.2.2兼顾活血、化痰、利水

  难治性心衰病人往往病情复杂,易合并肺部感染、肺瘀血、肝肿大、高度水肿、胃肠道淤血等,提示有肺气壅滞不能宣降,血行瘀滞,气不化水的情况,单用益气温阳之法就显得单薄不够,需配合宣肺化痰、利水化痰、活血利水等方法才能取得更好的疗效。常用活血化瘀药有水蛭、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、参三七、琥珀、酒大黄、酒炒五灵脂、苏木、丹参、泽兰、益母草等;利水药常选用葶苈子、车前子、五加皮、桑白皮、茯苓、泽泻、猪苓、细辛、椒目、麻黄、防己、杏仁等。

3.2.3重视从“肾”论治

  “五脏之伤,穷必及肾”。真阴亏耗,则大补真阴,可选用龟板、麦冬、枸杞、山药、天冬、北沙参、玉竹、石斛、生地、白芍。真阳衰败,则回阳固脱,可选用附子、人参、鹿茸等。

  心肾阳虚证:呼吸困难、心悸,动则更甚。伴尿少,双下肢浮肿,畏寒肢冷,精神不振,面色青紫,舌淡苔白,脉沉细或弱、或结代。治则:温阳补肾。代表方:真武汤合左归饮加减。方解:所谓“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”。制附子为主药,温振元阳(含有强心成分)。茯苓、白术、桂枝、白芍、生姜温阳补肾。生地、山药、山萸肉、枸杞滋阴以助阳气的生成,共奏强心利尿之功,改善临床症状。

  阳虚水泛证:心悸胸闷,头晕气短,动则益甚,倦怠乏力,面白肢冷,腹胀纳呆,腰膝阴冷,肢肿尿少,大便塘薄,水饮凌心射肺则心慌气喘不能平卧,咳白痰或泡沫痰,舌淡胖,苔白腻,脉滑数。治则:补肾健脾,温阳利水。代表方:五苓散或苓桂术甘汤加减。方解:桂枝宜通阳气而利水,平降逆气。茯苓、猪苓、泽泻、白术以利水。水饮凌心射肺则加葶苈大枣泻肺扬以利水平喘。

  心阳虚脱证 :心悸喘促,张口抬肩,面色青灰,烦躁不安,大汗淋漓,四肢厥冷,尿少肢肿,甚者昏厥谵妄,循衣摸床。舌质紫暗,脉沉细欲绝。治则:回阳救逆、固脱。代表方:参附龙牡汤加减。方解:人参大补元气,附子温补真阳,麦冬、五味子滋补阴液,龙骨、牡蛎镇纳浮阳,炙甘草健中益气,山萸肉酸甘敛阴、补益肝肾。诸药相伍,阴津得补,阳气得养,上越之阳归纳,外泄之阴固守,共奏回阳益气固脱之效。

    综上所述,难治性心衰以其病死率高、预后差、西药治疗效果有限等特点成为现代心血管病领域治疗难度和重点,笔者认为,应充分发挥中西医结合诊治难治性心衰特色优势,发掘中医药在降低病死率、缓解症状、改善预后的潜力。

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作者简介
陈晓虎
单位:江苏省中医院
简介:陈晓虎,男,1962年11月生,医学博士,主任中医师,南京中医药大学教授,博士研究生导师,江苏省名老
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