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二处截骨骨搬移治疗胫骨大段骨缺损合并软组织缺损
作者:徐永清[1] 朱跃良[2] 范新宇[3] 丁晶[1] 何晓清[2] 王毅[4] 赵万秋[2] 
单位:解放军昆明总医院[1] 解放军成都军区总医院[2] 成都军区昆明总医院全军骨科研究所[3] [4]  
文章号:W092144  
2013/9/22 9:47:09    
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【摘要】目的:探讨二处截骨骨搬移治疗胫骨大段骨缺损合并软组织缺损的疗效及其加速骨和软组织愈合的可能性。方法:2009年5月至201 1年5月共收治6例胫骨大段骨缺损合并软组织缺损患者,均为男性;年龄20~51岁,平均34.5岁。致伤原因:交通伤5例,机器压砸伤1例。均为Gustilo ⅢB型开放性骨折。小腿胫前软组织缺损面积为8 cm×4 cm~24 cm×11cm,胫骨缺损长度为8~18cm。清创后采用半环槽外固定支架固定,胫骨上、下干骺端截骨骨搬移治疗骨缺损和软组织缺损。术后每侧截骨端骨搬移速度为1 mm/d,直至搬移骨折端对合,本组患者搬移所需时间为40~100 d,平均66.6 d。结果:6例患者术后获10~36个月(平均16个月)随访。小腿软组织缺损愈合,骨缺损均获重建,4例患者双下肢等长,2例患肢肢体长度较健侧短缩1.5 cm。软组织愈合时间为60~180 d,平均103 d;骨愈合时间为12~31个月,平均19.3个月。所有患者牵拉结束后,未发现骨不连和骨痂愈合过快而无法继续牵拉成骨的现象,均不需要植骨。结论:二处截骨骨搬移不但可有效治疗胫骨大段骨缺损合并软组织缺损,而且可加快骨搬移和软组织愈合的速度。

【摘要】目的:探讨二处截骨骨搬移治疗胫骨大段骨缺损合并软组织缺损的疗效及其加速骨和软组织愈合的可能性。方法:20095月至201 15月共收治6例胫骨大段骨缺损合并软组织缺损患者,均为男性;年龄20~51岁,平均34.5岁。致伤原因:交通伤5例,机器压砸伤1例。均为Gustilo B型开放性骨折。小腿胫前软组织缺损面积为8 cm×4 cm~24 cm×11cm,胫骨缺损长度为818cm。清创后采用半环槽外固定支架固定,胫骨上、下干骺端截骨骨搬移治疗骨缺损和软组织缺损。术后每侧截骨端骨搬移速度为1 mm/d,直至搬移骨折端对合,本组患者搬移所需时间为40~100 d,平均66.6 d。结果:6例患者术后获10~36个月(平均16个月)随访。小腿软组织缺损愈合,骨缺损均获重建,4例患者双下肢等长,2例患肢肢体长度较健侧短缩1.5 cm。软组织愈合时间为60~180 d,平均103 d;骨愈合时间为12~31个月,平均19.3个月。所有患者牵拉结束后,未发现骨不连和骨痂愈合过快而无法继续牵拉成骨的现象,均不需要植骨。结论:二处截骨骨搬移不但可有效治疗胫骨大段骨缺损合并软组织缺损,而且可加快骨搬移和软组织愈合的速度。

【关键词】胫骨骨折;软组织损伤;骨延长术;骨移植

胫骨大段骨缺损合并软组织缺损是临床常见损伤,处理较为棘手。目前常用的处理方法包括:外固定支架固定加皮瓣移植加骨移植、吻合血管的腓骨皮瓣移植、胫骨I期短缩加Ⅱ期延长治疗、胫骨一处截骨骨搬移及胫骨两处截骨骨搬移等。20095月至20115月我们利用半槽形外固定支架固定结合胫骨远、近端二处截骨骨搬移治疗6例胫骨大段骨缺损合并软组织缺损患者,效果良好,报告如下。

1        一般资料

1.1 资料与方法

本组6例,均为男性;年龄2051岁,平均345岁;右侧4例,左侧2例;均为Gustilo B型开放性骨折。致伤原因:交通伤5例,机器压砸伤1例。小腿胫前软组织缺损面积为8 cm×4 cm24 cm x 11 cm,胫骨骨缺损长度为818 cm。受伤至手术时间为21

75 d,平均32 d

1.2 治疗方法

首先,彻底清除受污染和失活的骨与软组织。其次,将胫骨两侧骨端截平,充分冲洗伤口,彻底止血后,采用体积百分比为1%新洁尔灭泡洗创面5 min。根据骨缺损及软组织缺损情况决定胫骨上、下端截骨部位及穿针部位。胫骨上、下端截骨延长处尽量在于骺端,先将胫骨骨膜用尖刀切开,用骨膜剥离器将骨膜剥离,然后用电钻低速横行钻一排骨孔,再用骨凿在骨孔处将胫骨截断,尽量保持骨膜的完整,截骨处腓骨在同一水平用丝锯截断。采用直径为3.0 mm的克氏针2根,交角为25°~50°,尽量在正常皮肤处穿针。胫骨两侧的骨残端需有软组织(肌肉组织)覆盖,如果存在部分骨外露,可用局部肌瓣或皮瓣覆盖。外固定支架的安置:选用半环槽外固定支架,一般胫骨截骨处远、近侧段各需要2个环固定,胫骨上、下搬移段的骨段最好用2个环固定,使其更稳定,如果骨搬移段太短,用一个环固定即可。术中即刻在截骨处延长0.5 cm

1.3 术后处理

术后予常规抗生素治疗35 d,对于有明显感染者,可适当延长抗生素的使用时问。根据细菌培养结果调整抗生素种类。保持伤口及其周围皮肤清洁,局部用体积百分比为75%乙醇消毒,2次/d。及时更换渗湿的敷料,避免截骨伤口受到污染,术后第1天即可按1 mmd开始延长,早晚各延长0.5 mm,直至搬移骨折端对合,本组患者搬移所需时间为40100 d,平均666 d。两处骨搬移过程中向中央滑动逐渐合拢,搬移时若产生的新鲜肉芽创面较大,则采用游离皮片移植加速创面闭合;若肉芽创面较小,则通过换药获愈合。在骨搬移过程中,若患者主诉疼痛明显,可暂停牵拉。当搬移两端接触时,适度加压,停止搬移。术后患者每个月复查1X线片。当X线片示新生骨痂丰富时,减少远、近端环,使其部分负重,并给予骨折端应力刺激,骨痂坚实性好、两断端骨折愈合后,患肢完全负重。

2  结果

6例患者术后获1036个月(平均16个月)随访。软组织愈合时问为60180 d,平均103 d。其中3例患者通过游离皮片移植伤口愈合,3例患者通过换药愈合。骨缺损均获重建,4例患者双下肢等长,2例患肢肢体长度较健侧短缩1.5 cm6例患者获骨性愈合,愈合时问为1231个月,平均19.3个月,均可负重行走。所有患者牵拉结束后,未发现骨不连和骨痂愈合过快而无法继续牵拉成骨的现象,均不需要植骨。典型病例图片见图1

3  讨论

3.1 胫骨大段骨缺损合并软组织缺损的治疗现状

严重创伤引起的胫骨大段骨缺损合并软组织缺损常合并有骨髓炎,病情复杂、治疗困难、诊疗时间长、花费大,部分患者需要截肢,给患者及家属造成很大的痛苦和沉重的经济负担。目前常用的处理方法包括:外固定支架与皮瓣联合再加植骨术、吻合血管的腓骨皮瓣移植、胫骨骨缺损处缩短加胫骨干骺端截骨延长及胫骨干骺端截骨骨搬移等,这些方法各有其优、缺点,均取得了一定的疗效。外固定支架与皮瓣联合植骨术可以治疗小段骨缺损,对于大段长骨干缺损,则难以找到适宜的替代骨;对于儿童和青少年,对侧吻合血管的腓骨皮瓣移植后的腓骨易增粗,塑形成胫骨;但对于成年人,塑形和增粗效果不佳,易导致移植腓骨再骨折。一期短缩加延长对于<5 cm的骨缺损和软组织缺损较为满意;对于更长的骨缺损,由于短缩处形成皮肤皱褶,易导致肢体血供障碍。单纯干骺端截骨延长进行骨搬移是临床最常用的方法,但按照目前的共识,每日的延长速度不能超过1 mm,因而总体延长时间依然较长。

3.2 二处截骨延长的优、缺点

目前采用胫骨干骺端截骨延长治疗胫骨大段骨缺损多为一处截骨延长,骨延长的时间较长。韩立仁等报告采用胫骨上、下干骺端截骨双向延长治疗胫骨大段骨缺损合并软组织缺损,取得较好的临床效果。采用胫骨上、下干骺端截骨延长治疗胫骨大段骨缺损合并软组织缺损,手术操作相对简单,对患者创伤较小,不需吻合血管的大皮瓣移植,只在必要时行植皮或局

部小皮瓣覆盖。采用半环槽式外固定支架固定患肢,切除坏死骨块,创面开放换药或引流,手术同时在健存的胫骨上、下干骺端做截骨。术后利用健存的胫骨延长,在延长部骨组织逐渐牵拉再生的同时,骨缺损两端骨块被搬移而合拢直至愈合。大面积软组织缺损也随着骨的搬移而再生肉芽,从而获得再生修复。若肉芽刨面较大,则可以游离植皮闭合创面;若肉芽创面较小,则周围上皮爬行自行愈合,骨缺损和软组织缺损同时获重建。由于是二处截骨延长,缩短了延长时间,与传统的皮瓣加外固定支架结合植骨术相比,存在愈合后的软组织局部血液循环较差,瘢痕多,局部瘢痕易起水疱等不足。但规避了后者手术复杂、发生血管危象的不足。双侧截骨对胫骨的远、近端残留骨量有一定的要求,适合于胫骨中段长骨干缺损。

3.3 术中注意事项

利用牵拉成骨后肉芽生成的原理治疗骨和软组织缺损,术中应注意:(1)避免血管、神经损伤:通过对局部解剖结构的认识,并根据患者病情选择合理的进针位置,可避免损伤血管、神经。(2)感染病灶的清除一定要彻底:将感染坏死骨及软组织彻底清除,以防止感染复发。(3)胫骨上、下牵拉骨段一定要有健康的肉芽或肌肉覆盖,这样才能保证牵拉时生成成骨和肉芽,两端合拢后不会骨外露。(4)防止针道感染:术中打人克氏针时,需选择正常皮肤处进针,进针处皮肤张力不能太大,若张力太大,则需用尖刀切开皮肤减张;若无正常皮肤,则可在肌肉或肉芽处进针,然后在肌肉或肉芽处植皮。术后注意换药,采用无菌酒精纱布保护针道口,每日滴酒精23次。若针眼感染较重,则需拔除克氏针,重新另选他处置针。(5)两断端接触面积很小时,调整外固定支架,使接触面积增大,然后通过半环槽外固定支架加压来促进愈合,必要时可以植骨促进愈合。本组无延迟愈合情况,因而无需再植骨。⑥如果两断端问有皮肤嵌压,应及时行软组织松解术。

综上所述,采用二处截骨骨搬移可有效治疗胫骨大段骨缺损合并软组织缺损,能加快骨搬移和软组织愈合的速度。但考虑到目前病例数较少,随访时间较短,且患者还未拆除外固定支架,因此,我们会进一步积累病例,同时继续加强随访,以探究其拆除外固定支架后的功能。365医学网 转载请注明

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作者简介
徐永清
单位:解放军昆明总医院
简介:  医学博士,现任昆明总医院全军创伤骨科研究所所长,骨科主任、主任医师,博士研究生导师,博士后导师。
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