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全膝关节置换术中胫骨假体自然旋转定位和骨性定位的临床观察
作者:张洪[1] 
单位:解放军总医院第一附属医院(304医院)[1]  
文章号:W092344  
2013/9/30 11:00:26    
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全膝关节置换术对于解决由于严重膝关节病变导致的关节疼痛和功能受限具有非常良好的效果。在全膝关节置换过程中有两个角度对于髌骨轨迹的影响具有决定性的意义。一个是股骨远端的外旋截骨角度:通常是外旋3°,如果截骨角度出现内旋,则会导致髌骨有向外侧脱位的趋势;第二个角度为胫骨假体的位置:而这个角度目前还是有很多不同的观点。我们知道,由于胫骨假体和股骨假体之间是通过其两者间的形合度来匹配。
    全膝关节置换术对于解决由于严重膝关节病变导致的关节疼痛和功能受限具有非常良好的效果。在全膝关节置换过程中有两个角度对于髌骨轨迹的影响具有决定性的意义。一个是股骨远端的外旋截骨角度:通常是外旋3°,如果截骨角度出现内旋,则会导致髌骨有向外侧脱位的趋势;第二个角度为胫骨假体的位置:而这个角度目前还是有很多不同的观点。我们知道,由于胫骨假体和股骨假体之间是通过其两者间的形合度来匹配。正是由于这种匹配,使得二者间的对应关系不会有太大的变化。如果胫骨假体安装过于偏重内旋,那么由于胫骨假体需要和股骨假体相匹配,所以使得胫骨就会相对于股骨变得更加外旋。进而会导致胫骨结节外旋增加,那么下肢的Q角(髂前上棘到髌骨中点连线与髌骨中点到胫骨结节连线的夹角)就会增大,而Q角的增大正是髌骨不稳和脱位的一个重要原因。因此胫骨假体安装的位置是至关重要的。Robert L. Merkow报道全膝关节置换术后髌骨半脱位和脱位的发生率达到1-20%。而髌骨轨迹的异常经常导致膝前痛、脱位或半脱位、下肢无力、行走困难和假体磨损。 365医学网 转载请注明
    在既往的文献中,大家讨论了各种胫骨假体定位的方法。主要分为三大类:1、关节外定位方法,主要是通踝线和第二趾骨线,但很多作者比较了这两条线的准确性,发现其变异性很大,不适合作为标准定位线使用;2、自然定位法,在截骨和韧带平衡完成后,在自然状态下屈伸膝关节,根据自然状态下试模位置来确定假体位置;3、骨性定位法,根据骨性标志来确定。但即使是骨性定位,大家也是依然有不同的观点,其中包括胫骨结节内侧缘、中沟线法及目前最常用的胫骨结节中内1/3点。但自然定位法与我们常用的胫骨结节中内1/3骨性定位法之间到底有多大的差别,两者间是什么关系,这都是我们所想要了解的内容。 365医学网 转载请注明
我们选择了2013年上半年连续完成的50例初次全膝关节置换病例,由同一组医生完成手术,在测量角度前均按常规完成截骨和软组织平衡。其中男性7例10膝,女性25例40膝,单膝16例,双膝17例,年龄57-85岁,术前股胫角>170°的48例,<170°的2例,胫骨内翻角仅有1例>10°,所有病人均为内翻膝。所有患者术前均记录WOMAC评分和KSS膝关节功能评分,测量股胫角、胫骨内翻角,术中测量股骨后髁角。术后5天复查X片。手术在常规截骨及做好软组织平衡的情况下,安装好假体试模,自然屈伸膝关节5次后确定自然定位轴线。然后做出常规骨性定位的轴线,比较两者间的关系。而最终假体的安放位置还是参照骨性定位轴线。结果:在所有病例中只有24%自然定位法所确定的轴线和骨性定位法所确定的轴线相吻合,而76%病例有差异;在这些有差异的病例中,自然定位法所确定的轴线均较骨性定位法的轴线内旋;最大夹角达28°,平均8.21°±2.28°;在17例双膝置换中仅有5例双侧所呈的夹角是相等的;而对于WOMAC评分、KSS功能评分、股胫角、胫骨内翻角、后髁角与两线夹角之间的相关性进行了统计学分析,结果是这些指标和夹角间没有任何相关性;而术后5天时的X片复查发现髌骨轨迹均正常。 365医学网 转载请注明
    根据观察和统计学分析结果,我们可以看出对于内翻膝的病例,自然定位所确定的轴线一般均比我们常用的骨性定位法所确定的轴线内旋。而胫骨假体内旋后将会导致胫骨相对外旋,进而会导致下肢Q角增大,会造成髌骨的外向不稳或脱位。从这个结论来看,采用自然定位法确定胫骨假体轴线是不可取的,还是骨性定位法更加准确,也会对髌骨轨迹影响更小。但也有少数患者(24%)的两轴线处于重合状态,而大多数是有差别的。这说明自然定位法所确定的轴线可能和关节病变的严重程度有关。但经过对WOMAC评分、KSS功能评分、股胫角、胫骨内翻角、后髁角与两线夹角之间的相关性进行统计学分析,发现这个角度和这些指标均没有相关性。但这是不是就说明两种轴线出现差异和畸形没有关系呢?不是这样的,也许是我们并没有找到使得这两个轴线出现差异的关键指标。比如我们知道无论是内翻膝还是外翻膝均会同时伴有股骨和胫骨的旋转畸形,甚至是在三维空间上的畸形。而我们手术时只是在设定的方向上截骨,不能把各个方向上的畸形全部考虑在内。还有就是髋关节的旋转变异是否也会影响膝关节的力线方向?这些都还不是很清楚,主要是在三维畸形的测量及确定中立位置的标准上存在困难。那么我们还需要进一步进行研究,并且要借助很多先进的技术,因此进一步的研究尚待进行。但从术后的检查发现骨性定位法可以使得髌骨轨迹处于一个相对正常的位置。 365医学网 转载请注明
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作者简介
张洪
单位:解放军总医院第一附属医院(304医院)
简介: 解放军总医院第一附属医院骨科主任医师、北京大学教授,目前为北京医学会青年委员,亚太地区人工关
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