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惊恐发作/障碍与心绞痛的联系和区别
作者:梁军[1] 
单位:北京大学第六医院[1]  
文章号:W092429  
2013/10/8 15:58:16    
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惊恐发作/障碍与心绞痛的联系和区别
    一、概 述 365医学网 转载请注明
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    (一)、惊恐发作与惊恐障碍 365医学网 转载请注明
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1.惊恐发作 一段时间的强烈恐惧,以一组快速发展、在10分钟内达到巅峰而且一般不会持续长于20~30分钟(罕见超过1小时)的症状为特征。发作可以是自发的,也可以是处境性的(通常以前就有过发作)。有时,发作出现在睡眠中(夜间惊恐发作),而罕见仅有焦虑的生理症状却无心理症状(非恐惧的惊恐发作)。 365医学网 转载请注明
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2.惊恐障碍 反复出现的惊恐发作,但非继发于物质滥用、内科疾病和其他的精神科障碍。发作的频率从每天多次到每年几次不等。通常是持续地担心再次发作或担心发作的后果(可导致回避恐怖性地点或情境),并且明显地行为改变和发作相关。 365医学网 转载请注明
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3.惊恐发作与惊恐障碍的关系 由上述的描述可以看出,惊恐发作是惊恐障碍的一个组成部分;惊恐障碍的惊恐发作间期需存在持续的担心。但并非所有的惊恐发作都意味着或出现惊恐障碍。 365医学网 转载请注明
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    (二)、三个诊断系统中对惊恐障碍诊断的要求 365医学网 转载请注明
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    在DSM-Ⅳ中,如果惊恐发作无法预料地突然发生,并在4周内发作超过4次,或一次发作后4周内持续担心另一次发作,就可以诊断为惊恐障碍。ICD-10的标准与此类似,但对病程的要求不那么精准,即发作必须反复出现,且与恐怖场景或物体无关,也不与明显的劳作或者暴露于危险或威胁生命的场景有关。CCMD-3要求1个月之内至少3次惊恐发作,或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。 365医学网 转载请注明
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    (三)、惊恐障碍的流行病学 365医学网 转载请注明
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1.终生患病率 惊恐障碍为4.2%,惊恐发作为8%;惊恐障碍为1.5%~5%,惊恐发作为3%~5.6%。女性是男性的2~3倍。起病年龄呈双峰分布,15~24岁为最高峰点发病率年龄段,45~54岁为第二峰点年龄段。65岁以后起病者罕见。晚发性惊恐障碍的患病率为0.04%~1.2%,一项在60岁及以上老人中的研究观察到,晚发惊恐障碍临床特点为严重程度较低、与心境恶劣共病率较高和较少阳性家族史。躯体疾病和惊恐症状严重程度低可能造成了晚发性惊恐障碍的低诊断。 365医学网 转载请注明
    数据显示,早期创伤或受虐以及焦虑气质是惊恐障碍的危险因素,以神经质和焦虑敏感性为特征。惊恐障碍的其他预测因素包括年轻、女性、非典型性胸痛和经查没有结构性心脏疾病。另外一些潜在诊断惊恐障碍的线索是患者存在广场恐怖症和(或)睡眠障碍。 365医学网 转载请注明
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2.共病 除与其他精神障碍共病外,惊恐障碍在临床上也与内科疾病(如高血压、心肌病、慢性阻塞性肺病、肠激惹综合征、偏头痛)共病。 365医学网 转载请注明
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    二、惊恐发作/惊恐障碍与心绞痛的联系 365医学网 转载请注明
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    (一)、流行病学和可能的病理机制联系 365医学网 转载请注明
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    患者就诊时只关心躯体症状,很少说情绪体验,惊恐发作出现心悸、胸闷、呼吸困难、偶有早搏和濒死感等,酷似冠心病,约一半的患者首先就诊于综合医院有关科室。综合医院急诊室50%,甚至90%的病人心脏检查正常,排除器质性疾病,但病人自疑心脏病,按心脏病治疗无效。而我国综合医院非精神专科医生对精神障碍的识别率低,所以容易误诊。据报道,误诊为心绞痛发作的焦虑症中有26%~34.2%为惊恐障碍,被误诊者中近半数有类似惊恐发作。另一方面,惊恐障碍也可恶化心绞痛。焦虑在心脏病的发生、发展转归中起一定作用。惊恐障碍的发作期除副交感神经张力降低外,还有交感神经张力增高,可使心绞痛加重。 365医学网 转载请注明
    国外报道,在连续就诊的心脏病门诊病人的50位被试中,62.2%患有惊恐障碍伴或不伴广场恐怖症,一个主要问题是,惊恐发作和心脏病症状可能有重叠。 365医学网 转载请注明
    约1/3就诊于心脏科专家的惊恐障碍患者可能存在被称之为“非恐惧性”惊恐障碍的惊恐障碍亚型。这些患者和其他惊恐障碍患者一样具有同类症状中的大多数,但他们在发作期间没有恐惧。此型惊恐障碍或许是一种仅仅基于精神科躯体症状的真正的单元,果真如此,此异型惊恐障碍可能对临床心脏病学家关系尤其密切,因为这种障碍的患病率会增加。 365医学网 转载请注明
据报道,在达60%的患者中,X综合征与精神障碍(如惊恐障碍)有关联。 365医学网 转载请注明
    惊恐障碍与冠状动脉病:估计,25%的心脏病患者患惊恐障碍。惊恐障碍作为一种慢性焦虑障碍,无论在精神科还是心脏科都记录有这类患者躯体和社会残疾、职业功能受损、生活质量下降以及过度使用医疗资源。心脏病的结局和惊恐障碍有很强的关联性。 365医学网 转载请注明
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    惊恐障碍可能通过加快心率、升高血压,甚至增加小管状血管阻力而引起(或加重)缺血性疼痛。有研究发现绝经后妇女最近有惊恐发作的胸痛的发生率增加。包括惊恐障碍在内的焦虑障碍的人群冠心病(包括心绞痛)患病率增加;焦虑障碍在冠心病中作用重要且被严重忽视;焦虑病人中,心脏症状或许真的表明有心脏病,这类患者中心脏病的低诊断可能是个问题。焦虑障碍和心脏病之间症状可能重叠也在检验二者之间关联时成为一个问题,研究结果表明,二者关联性强,而不仅局限于心绞痛和惊恐障碍。焦虑程度也部分反映了心脏不适的严重程度。 365医学网 转载请注明
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    (二)、临床联系 365医学网 转载请注明
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    惊恐发作/障碍与心绞痛临床上存在联系:1病程特点相似,均呈发作性。2临床表现有相似或重叠。惊恐障碍的临床表现有:①躯体症状/征象:与自主神经系统兴奋(如震颤、心动过速、神经性呼吸急促、高血压、出汗、胃肠不适)有关,它常和过度换气综合征混合出现。②担心死于心脏或呼吸系统问题可能是主要焦点,使得患者(常反复)前去急诊。③惊恐障碍可能在有“无法解释的”内科症状(胸痛、背痛、包括肠激惹综合征在内的胃肠道症状、疲劳、头痛、头昏或多系统症状)的患者中未被诊断。如根据出现的频率排列,和惊恐发作有关的症状有:心悸、心跳或心率加快;出汗;颤抖或摇晃;气短或憋闷;窒息感或吞咽困难(“癔症球”);胸痛或不适;恶心或腹部不适;头昏、站不稳、头晕或虚弱感;现实解体或人格解体(感到与自我或环境分离);失控或发疯感;濒死感(“极度痛苦”);麻木或麻刺感(感觉异常);寒战或潮热。可见,惊恐障碍的临床表现与心绞痛的特征性表现和非特异性表现有很多相似或重叠。3辅助检查惊恐障碍可有改变,如心电图可有缺血性改变,也是误诊原因之一。4二者可共病。 365医学网 转载请注明
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    三、惊恐发作/障碍与心绞痛的区别 365医学网 转载请注明
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    惊恐发作/障碍与心绞痛的区别点有: 365医学网 转载请注明
1 前者是精神障碍而后者是躯体疾病; 365医学网 转载请注明
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2诱因: 惊恐发作/障碍患者多数由亲属或同事病故或生病,自己的健康受到威胁,劳累紧张 或生气所诱发,而心绞痛的最常见诱因是体力劳动、运动或情绪激动; 365医学网 转载请注明
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3 病理机制不同,前者虽有多种解释但都为假说(如遗传假说和假性二氧化碳窒息假说)或某种模式(如乳酸盐模式),而心绞痛的病机较明确,是由于心肌供氧和缺氧不平衡所致缺氧的结果。在心绞痛患者中,冠状动脉粥样硬化是最重要的病理原因,约占90%。其他造成心绞痛的病理因素包括主动脉瓣狭窄和关闭不全,肥厚型心肌病,冠状动脉炎,肺动脉高压以及冠状动脉痉挛或栓塞等。 365医学网 转载请注明
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4 起病年龄:前者的起病年龄呈双峰分布,15~24岁为最高峰点发病率年龄段,45~54岁为第二峰点年龄段。65岁以后起病者罕见。仅第二个峰点年龄段与心绞痛的起病年龄有重合。 365医学网 转载请注明
5 (急性)焦虑是前者的主要表现,而躯体症状是后者的主要表现(但应注意患者的表述); 365医学网 转载请注明
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6 持续时间:惊恐发作/障碍一般不会持续长于20~30分钟(罕见超过1小时),而心绞痛持续时间一般为3~5分钟,很少超过15分钟; 365医学网 转载请注明
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7 治疗不同,前者的治疗有药物治疗(多为具有抗焦虑作用的药物治疗)和心理治疗,而心绞痛的临床治疗包括:①.预防心肌梗死和猝死,改善预后; ②.减轻症状,改善缺血;③.血管重建。 365医学网 转载请注明
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8 严重程度或预后:前者一般不危及生命,后者则可能向前发展成心肌梗死而致命。 365医学网 转载请注明
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    四、二者关系的临床处理 365医学网 转载请注明
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    在急重性、复发性或进行性躯体疾病患者中约1/3存在精神障碍。要获得确切的比例非常困难,因为精神障碍的一般诊断标准包含了一些可以由躯体疾病引起的症状。虽然有人建议对诊断标准进行修改,以使其更适用于躯体疾病伴精神障碍的患者,然而目前仍未有一个让人完全满意的结果。最好的方法是先从一般诊断标准切入,然后运用躯体疾病知识,以确定哪一种显现精神障碍症状可能还有其他方面的起因。然而,这种方法要求医生的访谈技巧高超,而且也难以大范围地实施。 365医学网 转载请注明
    惊恐障碍误诊为冠心病心绞痛的人数最多。误诊原因:这类患者多认为自己是“心血管疾病”或其他急症,往往不到精神科或医学心理科就诊,而一般基层综合医院又缺乏相关科室,非专科医师对本病认识不足;本病的发作性和发作性躯体症状的非特异性,患者多不主动叙述情感症状,使患者反复就诊于综合医院各科,造成误诊或延迟诊断;病史询问不够详细,临床医生紧靠临床表现诊断;惊恐发作时患者血压升高,心电图可有缺血等改变,医生易被迷惑。 365医学网 转载请注明
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    作为精神障碍的惊恐发作/障碍如果在心脏科临床上出现或需加以排除,可参考躯体疾病患者中精神障碍的评估及一般注意事项: 365医学网 转载请注明
    (一)、评估:须遵循以下几点:1.充分了解该躯体疾病及其治疗方案;2.将焦虑和/或抑郁与患者对躯体疾病及其治疗的正常情绪反应区别开来; 3.意识到躯体疾病及其治疗可以引起患者出现可用于诊断精神障碍的症状; 4.了解每一个体对躯体疾病及其治疗的理解和恐惧程度。 365医学网 转载请注明
    (二)、一般注意事项:医生须清晰地向患者解释躯体疾病及其治疗的性质,并且应该留有机会让患者表达自己的担忧和恐惧。医生还应认真考虑所采用的精神障碍治疗方法和躯体疾病及其治疗方法之间可能出现的交互作用,必要时转诊。 365医学网 转载请注明
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    由于惊恐障碍和许多躯体情况相仿,患者常会增加看病次数、手术和实验室检查。与心血管、呼吸系统和耳科疾病共病使惊恐障碍增加,但这些情况作为惊恐发作的直接原因则很罕见。 365医学网 转载请注明
    应与惊恐障碍鉴别的疾病包括心脏病(心律失常、心肌缺血)。 365医学网 转载请注明
惊恐障碍没有特殊检查,但应做基本的检查以排除躯体原因(如内窥镜检查、血糖、甲状腺功能试验、心电图,病史/躯体检查支持的话,应查中毒物、Ca2+、尿香草扁桃酸/挥发性麻醉剂的pH值、超声心动图和脑电图)。 365医学网 转载请注明
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