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急性心梗合并室间隔穿孔的治疗现状与进展
作者:秦永文[1] 李长永[1] 
单位:第二军医大学附属长海医院[1]  
文章号:W092437  
2013-10-9 11:58:46    
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急性心梗并发室间隔穿孔是少见而凶险的并发症,在溶栓年代前发生率约1-2%,此后降至0.2%。多发生在急性心梗后1周内。由于在急性心肌梗死的情况下突发心室水平的左向右分流,往往迅速出现心力衰竭、心源性休克等,内科治疗病死率高达45%-90%。经多年的临床探索,在治疗方法选择方面积累了一些成功的经验。

急性心梗并发室间隔穿孔是少见而凶险的并发症,在溶栓年代前发生率约1-2%,此后降至0.2%。多发生在急性心梗后1周内。由于在急性心肌梗死的情况下突发心室水平的左向右分流,往往迅速出现心力衰竭、心源性休克等,内科治疗病死率高达45%-90%。经多年的临床探索,在治疗方法选择方面积累了一些成功的经验。

药物治疗和心脏辅助装置的应用

药物治疗是基础治疗,药物治疗的目标是减少左向右分流,增加左心室前向血流,但药物治疗效果较差。硝酸酯类扩血管药物能减少心室左向右分流,增加输出量,但可引起低血压等不良反应。强心药物或缩血管能维持血压,但可增加左向右分流。两者联合应用可能会起到取长补短的作用。为稳定病情,应尽快采用主动脉内球囊反搏或左心室辅助装置,以减少左向右分流,增加舒张期冠脉灌注压,增加左心室前向血流和冠脉血流。尤其是合并心源性休克的患者,主动脉内球囊反搏的疗效已得到很多临床试验证实,当有适应证时应尽早使用。

外科手术

1957Cooley医生首次采用外科手术治疗心梗后室间隔穿孔。由于室间隔穿孔后局部坏死水肿,正常与坏死心肌之间分界不清,外科手术中缝合困难,术后可发生再发穿孔,也可因手术失败,导致死亡。而延迟手术可能因病情进一步恶化,丧失手术时机。因此,手术时机的选择非常重要。目前认为对于较小的穿孔(小于15mm)、血流动力学稳定、无重要脏器衰竭、无恶化趋势或经药物和主动脉内球囊反搏治疗有效者,可适当延迟手术,一旦出现病情恶化应及时急诊手术。而穿孔较大者(大于15mm),无论有无心源性休克均应急诊外科手术治疗。美国心脏病学会和美国心脏学会建议:无论患者处于何种状态,均应积极外科手术干预。尽管强调早期外科手术,但急诊手术死亡率极高,因此理想的干预时间仍存在较大争议。Cerin等报道58例心梗并发室间隔经穿孔患者,在心梗后平均14天手术,手术和住院死亡率为52%。在1周内手术者死亡率为75%,大于3周的死亡率为16 %。有一组68例患者心梗后室间隔穿孔患者, 85%的患者在诊断后48小时内接受修补手术,30天死亡率为35%30天存活患者,5年生成率88%1073%1551%。 结果提示早期外科治疗的结果优于内科治疗。如条件允许,应积极外科治疗。也有学者认为,对于低危患者,可予内科保守治疗,密切观察病情变化,尽量延长到心梗后46周再行外科手术治疗,以降低手术风险,提高存活率。外科修补穿孔的时是否需要同时进行搭桥手术,但小样本的资料显示同时搭桥并不能提高存活率(Pang et alJournal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:44

介入封堵治疗

近年来,介入封堵室间隔穿孔的病例报道越来越多,对介入治疗的认识也逐渐深入。国内自2001年开展室间隔穿孔的介入治疗以来,沈阳军区总院和我院以及在其他治疗的病例累计60余例,在2周内行介入治疗的病例,全部在住院期间死亡。国外也有在2周内介入治疗取得良好疗效的报道。因此,介入治疗时机的选择至关重要。介入治疗成功的经验和治疗失败或疗效差的原因有以下几点:心梗早期由于血液动力学不稳定,病情不稳定,介入治疗成功率低,死亡率极高;适当的治疗时机是心梗2周后,如能病情允许,延长至4周后行介入治疗,可明显提高介入治疗的成功率。封堵器的大小也与成功率有关,国外最大的封堵器直径是24mm,按照1:1.5选择封堵器,最大的穿孔直径应是15mm,因此大于15mm的室间隔穿孔,不宜选择介入治疗。国内厂家对封堵器进行了改进,封堵器的边长加至7mm,最大直径增加至32mm,应用范围扩大,按照11.5的比率可治疗缺损直径为20mm,因此扩大了治疗范围和提高了治疗的成功率。国内介入治疗病例的室间隔穿孔直径明显大于国外文献资料,我们曾成功治疗穿孔直径20mm病例。此外封堵器植入后,容易并发溶血,其原因是封堵器中阻隔膜少,孔径大,经过从早期的5层增加至7层后,溶血发生率减低,但仍有溶血发生。如能更换新型的高致密的阻隔膜,可减少溶血并发症。

 在介入治疗技术方面的发展和应用也对介入治疗的成功起到重要作用。目前常用的技术是保留导丝放置封堵器,其优点是当选择的封堵器不合适时,轨道仍保留,可及时更换大小合适的封堵器,避免反复建立轨道延长操作时间和增加心律失常和心衰的危险。此项技术的应用明显缩短了操作时间和提高成功率,减少了并发症的发生率。对靠近心尖部间隔穿孔,国外专家均采用经颈静脉途径送入封堵器。经静脉途径操作不方便,病人不适感重。国内基本上采用股动、静脉途径放置封堵器,实践证明是可行的。如采用非抗折鞘送入封堵器,鞘管容易打折,当鞘管打折,推送封堵器受阻时,可通过回撤鞘管或将鞘管拉向左心室侧,一般可顺畅地将封堵器送至穿孔处。另外,在封堵器释放前需要常规进行左心室造影,一般在保留导丝的条件下行左心室造影。可通过保留导丝的鞘管,送入小2F的猪尾导管进行左心室造影。当封堵器的位置不良,或未能封堵大的缺损孔时,可进一步快速从容处理。

除了封堵器械和技术方面的问题外,室间隔穿孔介入治疗中还遇到的问题有封堵器移位,残余分流。早期封堵器移位或脱位,可能是坏死范围进一步扩大所致。外科手术后残余分流的发生率高达37%,介入治疗术后残余分流的发生率高达73%,中度反流18%。我们体会室间隔穿孔常常是多孔型的,介入治疗的要点是封堵大的穿孔,或尽可能覆盖入口,一般不同时放置两个或多个封堵器。

介入治疗与外科治疗之间的结合也是近年来探索的一项技术。对大的室间隔穿孔,外科治疗也有较高的死亡率。有报道采用开胸小切口,经右心室壁穿刺,经室间隔穿孔处送入鞘管,放置34mm房间隔缺损封堵器, 将封堵器的左盘在左心室内的间隔处,右盘在右心室的外表面。封堵器的两盘间包括室间隔、右心室腔与右心室壁。因房间隔缺损封堵器的盘片中仅有三层涤纶膜,阻隔作用差,故在右心室表面加患者自身的心包片加固(The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ,2011,142: 231),这样可达到完全封闭穿孔的作用。经胸经心壁穿刺的介入治疗可能也是对不宜介入治疗患者的一项可能的选择。

关于介入治疗和外科治疗的疗效比较,尚无大规模临床试验证实。但对于血流动力学不稳定的患者,介入封堵可更早的在危重患者中实施,部分或全部封堵室间隔穿孔,减少左向右分流,为下一步治疗争取时机,即可以作为一种过渡性的治疗措施(Europ Heart J Acute Cardiovasc Care. 2012 1(1):57-9。对于心梗3-4周后,病情稳定的患者,如有合适的封堵器械和条件,介入治疗可能比外科手术更安全。

总之,介入治疗是挽救心梗后室间隔穿孔的一种有效的救治方法,但需要把握时机,严格掌握适应证。对无介入治疗适应证的患者,应早期积极外科治疗。对于患者一般条件较差,也可选择介入与外科镶嵌治疗。另外,封堵治疗术后有可能发生溶血,因此一般先行封堵治疗,如无溶血,再处理冠状动脉病变。

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作者简介
秦永文
单位:第二军医大学附属长海医院
简介:  秦永文,教授、主任医师、博士生导师,长海医院心血管内科原主任。中华医学会心血管病学会原委员,中华
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