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冠脉CT在老年冠状动脉疾病中的应用
作者:齐国先[1] 孙宇姣[1] 
单位:中国医科大学附属第一医院[1]  
文章号:W092565  
2013-10-11 20:43:38    
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随着多排螺旋CT(multislice computerized tomography ,MSCT)的技术水平的快速发展,从最初的4排CT,到2001年的64排,奠定了这一技术对冠心病无创性诊断的可行性。目前随着128排,双源,256排及320排CT技术等迅速发展, MSCT诊断冠心病(Coronary artery disease, CAD)的精确性也得到了显著的提高,传统的冠状动脉造影(coronary artery angiograph, CAG)也因此受到了很大挑战。MSCT对CAD的诊断具有很高的阴性预测值(≥95),能减少疑似CAD患者进行侵入性CAG的需要。荟萃分析发现,与CAG相比MSCT诊断冠心病具有较高的敏感性及特异性(表1)。与其他无创性检查(例如:心电图、心脏超声、放射性核素及心脏核磁)相比冠状动脉CT(coronary artery computerized tomography angiography, CCTA)是首个无创性检查直接评估冠状动脉疾病的诊断技术。

随着多排螺旋CTmultislice computerized tomography MSCT)的技术水平的快速发展,从最初的4CT,到2001年的64排,奠定了这一技术对冠心病无创性诊断的可行性。目前随着128排,双源,256排及320CT技术等迅速发展, MSCT诊断冠心病(Coronary artery disease, CAD)的精确性也得到了显著的提高,传统的冠状动脉造影(coronary  artery angiograph CAG)也因此受到了很大挑战。MSCTCAD的诊断具有很高的阴性预测值(≥95),能减少疑似CAD患者进行侵入性CAG的需要。荟萃分析发现,与CAG相比MSCT诊断冠心病具有较高的敏感性及特异性(表1)。与其他无创性检查(例如:心电图、心脏超声、放射性核素及心脏核磁)相比冠状动脉CTcoronary artery computerized tomography angiography, CCTA)是首个无创性检查直接评估冠状动脉疾病的诊断技术。   

CCTA不但可以评估冠状动脉管腔的狭窄程度,也能评估冠状动脉管壁的形态及血管重构、确定冠脉斑块的组成成分及性质,CCTA尤其擅长发现那些CAG发现不了的早期非阻塞性冠脉斑块。研究已经证实,斑块的狭窄程度并不是导致急性冠脉事件的主要原因,而斑块的性质才是决定性因素。因此,关注冠脉斑块的性质对于事件的预测及治疗的策略的选择有着极其重要的意义。这也是CCTACAG相比的一个显著的优势。目前,CCTA已经得到了广泛的临床应用,但由于仍缺少足够的循证医学证据,尚未有明确的CCTA应用指南,特别是对于老年人群,是冠心病的高发人群,尽管临床实践中积累了很多临床经验,但是更缺乏科学的临床数据,尤其是我们国家更缺少临川指导性的资料,目前主要可以参考美国ACC等学会2010年推出的CCTA应用的专家共识。

在建议患者进行CCTA检查前,医生应该评估患者目前的一般状态是否能得到较理想的冠状动脉影像。首先患者应该有规律的心率及节律,能保障CT在扫描时得到真实可靠的影像; 其次患者的体重指数应低于40Kg/m2; 再次应该对患者的过敏史和肾功能进行评价;最后评估患者能否屏住呼吸完成CT扫描,这是保证得到真实可靠的冠状动脉影响的关键。目前CCTA的应用主要在以下几个方面:

1  胸痛待查

1.1  胸痛原因待查

    门诊可疑冠心病的患者(症状驱动性评价);主要为有不典型临床症状, 无创检查包括心电图、运动负荷试验等不能明确诊断或除外冠心病的人群,可以择期检查,这部分人群是目前CCTA在我们临床应用中的主要对象。      

 1.2  急性胸痛(急诊检查)

急性胸痛是急诊室常见且最难诊断的疾病之一,最常原因为急性冠脉综合症(acute coronary syndromeACS),典型者常规ECG和生化学检查集合临床对于多数患者可以确诊,但是不典型者常常需要和其他胸痛待查的患者进行鉴别,特别是主动脉夹层和肺栓塞的临床表现极易与ACS相混肴,而且治疗和处理的原则它们之间存在较大差异,一般称为急诊胸痛三联症,对其进行有效的鉴别诊断意义重要。特别是在老年人群中,临床表现不典型所占比例更高,鉴别诊断更加困难。然而CCTA对急性胸痛患者的应用确是安全可行的,它能提供高质量的主动脉,肺动脉及冠状动脉系统的图像,可以明确急性胸痛的诊断,可以较准确的指导进行相应的治疗。目前尽管这一技术在胸痛三联症的诊断仍然没有形成专家共识,但是在发达国家已经应用,在我们国家应用目前还非常有限,主要的限制是CCTA的影像学处理的时间需要较长,结果回报相对滞后。如果能达到24小时随时检查和快速评估,那么CCTA在临床的应用将会有很大的提高。 2010ACCF等推荐CTA用于急性胸痛患者的评估见下流程图(图1),相比传统的诊断流程,SPECT心肌灌注检查或直接CAG,诊断时间缩短,花费显著降低。

1. 有急性症状无已知冠心病患者诊断冠心病的流程图。

2  冠心病高危人群的评估  

对于老年人具有2项以上冠状动脉粥样硬化主要危险因素者,且有不典型症状者或不确定的ECG改变,应该建议行CCTA检查。主要危险因素包括1、血脂代谢紊乱;2、糖尿病患者;3、高血压病患者,血压升高是冠心病发病的独立危险因素;4、长期大量吸烟者;5、肥胖患者,向心性肥胖者具有较大的危险性;6、有早发冠心病家族史的患者,患冠心病的几率约为没有冠心病家族史患者的6倍。

有研究发现在无症状人群中发现冠脉病变并非少数,而且一部分是发生在传统危险分层的低危人群中,而且许多恶性心脏事件,如心源性猝死及非致死性心梗等常发生在无症状人群中。因此,我们更应该重视冠心病的早期筛查和早起预防。通过CCTA检测无症状患者的冠脉病变情况及病变特征,这对冠状动脉粥样硬化早期的临床防治工作提供了极其重要的指导作用。

3  年龄在45岁以上的瓣膜病、先心病欲行外科手术的患者;不明原因的心脏增大、心力衰竭。

4  非心脏病手术的术前风险评估

老年人群非心脏手术在手术科室占有很大的比例,老年人常见的冠心病对于这类病人的围手术及其麻醉等承受的风险影响很大,适当的进行冠状动脉的无创性评估,对于这组患者有较大的临床意义,目前推荐应用为;

无冠心病证据的患者,欲行低度或中度风险的非心脏手术或者血管手术不推荐进行CCTA常规评估冠状动脉病变;

对于有证据提示患者有冠心病的可能,外科术前行CCTA 检查可以准确地排除冠心病的可能性,约70%以上的患者可以避免经导管冠状动脉造影检查。

对于CCTA诊断阳性的患者,则仍然需要行常规CAG,以确定是否需要同时做搭桥手术、冠状动脉介入手术及其他手术方案。

5  冠状动脉搭桥术(Coronary Artery Bypass GraftingCAGB)及PCI后的随访和评估

CAGB术后有缺血症状的患者,推荐CCTA评估桥血管情况; CAGB术后无症状的患者,不论搭桥术后多长时间不推荐CCTA进行桥血管的评估。

PCI术后有症状的患者且支架直径3mm, 目前无一致性的建议是否应该进行CCTA; PCI术后无症状的患者且左主干支架直径≥3mm,推荐应用CCTA; 当支架直径<3mm时不推荐CCTA。但是对于非支架处病变,仍然可以行CCTA的评估。

6  介入治疗前的冠状动脉病变的评估;

老年人常常冠状动脉病变相对复杂,且对于部分老人承担外科手术的的能力有限,部分患者可能性部分血管重建以改善症状,对于复杂冠状动脉病变,包括CTO病变闭塞长度和病变性质的初步评估、分叉病变的角度和病变的程度、左主干病变的位置,血管的直径等术前的评估,对于PCI的实施,策略的选择,器材的准备有指导意义这可以直接影响PCI手术的效果和成功率。

7  CCTA新技术的探索

冠状动脉血流储备的评估, 侧枝循环的评估。冠状动脉病变的功能评估比如FFR的测定一直是采用有创性的方法进行,是冠状动脉介入治疗前后的重要技术,目前有研究应用CCTA的技术对于冠状动脉病变进行FFR测定,但是还局限于研究和探索阶段。慢性冠状动脉闭塞后的侧枝循环状态应用CCTA可以初步评估,也有利于治疗策略的选择。

CCTA也有一些禁忌症,包括:发热、感染性疾病;严重贫血;严重的电解质紊乱;出血;未控制的高血压、心力衰竭;严重的肝、肾功能不全;急性心肌炎,这些禁忌症也并不是绝对的,当这些急性情况得到控制并稳定后,条件允许是可以进行CCTA检查的。碘制剂过敏患者如必须进行CCTA检查,可先进行脱敏治疗,但这样也可能存在较大风险。CCTA存在的主要欠缺有;冠状动脉病变狭窄的判断程度与CAG相比有一定的差别,钙化斑块易误导过高估计狭窄程度;支架内病变判断差,尤其是小直径支架;细小分支的误判;扫描条件欠缺导致图像质量下降造成误判;CT室对于特殊意外病情变化的处理能力相对薄弱。

最后关于冠状动脉钙化积分(Coronary artery calcium scoreCACS)的问题,CACS是一个在CCTA检查中经常遇到的一个问题,它是未注射造影剂时对冠状动脉进行的扫描测得的冠状动脉病变参数。冠状动脉钙化是CAD发展中的必经环节, CACS直接反映了冠状动脉粥样硬化的情况,是斑块负荷的一个标记物。CACS是一种很有价值的无创的影像检查,它能对无症状人群进行危险分层并评估心血管疾病的风险,也能指导临床医师对有症状患者进行强化治疗。CACS作为CAD及心血管事件的预测因素,能比传统的危险因素提供更多的预测信息。但考虑到测量CACS的放射线剂量及经济效益比是否能在人群中广泛应用仍待考证。此外,CACS程度越重,CCTA的图像上斑块钙化成分产生的容积效应越大,不能提供准确的病变信息,可能掩盖或夸大病情。

2010CCTA的应用标准中对于CACS的应用建议如下;1、对于无已知冠心病、无症状人群的中危人群,或伴有早发冠心病家族史的低危人群应该进行冠状动脉钙化积分扫描;2、考虑到冠脉钙化对病变诊断的影响建议要保留CCTA前的动脉钙化扫描,当钙化积分小于400时推荐行CCTA, 当钙化积分大于400时不建议行CCTA3、既往曾进行钙化积分扫描的患者若钙化积分为05年内可不行CCTA检查, 曾有阳性的钙化积分,2年内不建议行CCTA

我们对中国医科大学附属第一医院的疑似CADCCTA检查的3752患者进行了分析,希望能为我国CCTA的应用及CAD防治提供证据。为了了解老年人冠脉病变的特殊性,我们发现老年人的冠状动脉病变的情况可总结为发病率高、病变程度重、钙化程度重(详见表2)。老年人群中冠脉斑块的性质钙化斑块最多,而年轻人则是非钙化斑块最多,老年人病变程度重。2010年的CCTA应用标准明确建议CACS>400时不推荐行CCTA检查,老年人在行CCTA前是否应常规进行CACS扫描?这不禁让我们思考对于老年人CCTA应用标准应该怎样掌握更合适。期待更多的循证医学证据的补充。

2.CCTA对可疑CAD的老年人的冠脉病变的评估

参数

老年人(≥65岁)

N=758

中青年人(<65岁)

N=2994

P

有病变

81.0%(614)

51.8%(1550)

<0.001

多支病变

60.2%(456)

28.1%(841)

<0.001

中度以上病变

47.6%(361)

21.7%(651)

<0.001

钙化斑块

57.4%(435)

25.0%(749)

<0.001

非钙化斑块

54.9%(416)

37.5%(1123)

<0.001

混合斑块

49.7%(377)

28.3%(713)

<0.001

CACS10

60.2%(456)

25.3%(758)

<0.001

CACS400

17.8%(135)

4.6%(137)

<0.001

结语;CCTA作为一种无创的检查工具,能评价冠状动脉病变的情况及具体特征,为临床上对冠状动脉疾病的筛查、诊断及治疗策略的选择提供了真实可靠的依据。CCTA有它特有的优点,合理的选择有利于冠状动脉疾病的诊疗,但CCTA也存在缺点及局限性,应根据患者的实际情况作出适当的选择。目前在我国还需要更多的研究为临床提供更可靠的循证医学证据,尤其对老年人这一特殊群体更期待临床研究依据指导我们的实践。

                                             

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作者简介
齐国先
单位:中国医科大学附属第一医院
简介:齐国先,教授,博士研究生导师。中国医科大学附属第一医院心血管内科教研室主任。在心血管内科工作近30年
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