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房颤伴急性冠脉综合症患者的抗栓治疗
作者:杨杰孚[1] 刘兵[1] 
单位:卫生部北京医院[1]  
文章号:W092755  
2013-10-18 15:25:22    
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中国是房颤患病大国, 总的患病率约为0.77%, 发生率随年龄的增加而显著增加,60岁后房颤发病率每10年增加1倍;80岁以上人群发病率达到10%,高危心脏病患者人群可达30%,预计全国房颤患病人数约1000万。弗拉明翰研究证实房颤患者一生中卒中几率为35%,栓塞的总发生率5%/年;因此有效地抗栓治疗,尤其是抗凝治疗是减少房颤导致卒中及死亡的重要措施。

中国是房颤患病大国, 总的患病率约为0.77%, 发生率随年龄的增加而显著增加,60岁后房颤发病率每10年增加1倍;80岁以上人群发病率达到10%高危心脏病患者人群可达30%,预计全国房颤患病人数约1000万。弗拉明翰研究证实房颤患者一生中卒中几率为35%,栓塞的总发生率5%/年;因此有效地抗栓治疗,尤其是抗凝治疗是减少房颤导致卒中及死亡的重要措施。

大多数房颤患者具有长期抗凝适应症,而其中约20-30%的患者同时合并冠心病需要介入治疗。目前的循证医学证实支架植入后2个主要不良后果是支架内再狭窄和支架内血栓形成。药物洗脱支架(DES)应用的增加降低了再狭窄的发生,但是植入DES后必须加双抗治疗(阿司匹林及ADP受体拮抗剂)才能有效的降低支架内血栓的发生风险。但是口服双抗预防心房颤动导致卒中的效果明显弱于口服抗凝药物(OAC),同时OAC不能减少支架内血栓形成。目前,针对房颤及急性冠脉综合征(ACS)患者的评估及治疗,AHA/ACC/ESC均制定了指南供临床医师参考,但是,对于“长期口服抗凝药的房颤患者合并急性冠脉综合症时的抗血栓治疗”患者,由于目前尚缺乏足够的询证医学证据,指南中并没有详细阐明具体的治疗方案,只是提出了供临床医生参考的治疗原则,但是都缺乏临床实践的可操作性。

对于长期口服华法林抗凝治疗的房颤患者合并ACS,尤其是当患者需要植入支架时,合理联合抗凝及抗聚治疗,作为现代心内科医师需要综合考虑卒中风险、出血风险及支架内血栓形成的风险。下面根据ESC抗栓工作组2010年房颤合并ACS+/-PCI的抗栓治疗指南文件为重点,同时结合AHA/ACC/ESC关于房颤及ACS最新指南,介绍长期口服抗凝药的房颤患者,当合并急性冠脉综合症时,在不同的冠心病治疗策略下,相对合理并有一定循证医学基础的抗栓治疗建议:

首选是要根据CHA2DS2-VASc HAS-BIED评分评估卒中/出血风险:CHA2DS2-VASc评分³2卒中风险高,而HAS-BIED³3属于高出血风险。

1、    房颤口服抗凝剂合并ACS保守治疗患者的抗栓策略:

(1)       华法林+阿司匹林+氯吡格雷,即三联抗栓治疗3-6个月,出血风险低者可进一步延长三联抗栓治疗时间,可加用胃粘膜保护剂。

(2)       之后华法林+阿司匹林或波立维至12个月。

(3)       12个月后单独用华法林终生抗凝治疗,维持INR 2.0-3.0

2、    房颤口服抗凝剂合并急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)拟行PCI

(1)       围手术期首选华法林持续抗凝方案

(2)       首选桡动脉途径

(3)       首选金属裸支架(BMS),尽量避免使用DES

(4)       术后建议三联抗栓治疗6个月,出血风险低者尽量延长三联抗栓疗程;高出血风险者三联抗栓治疗一个月,不可使用DES

(5)       之后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月

(6)       12个月后华法林单药抗凝终生(INR 2.0-3.0

3、    房颤口服抗凝剂合并急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)拟行PCI

(1)       术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷

(2)       首选桡动脉途径

(3)       术中普通肝素减量(APTT 250-300S

(4)       冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸,其次考虑联用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂(GPIs

(5)       避免使用DES 首选BMS

(6)       术后抗栓治疗同NSTEMI,但高出血风险者,术后酌情缩短三联抗 

栓疗程(BMS 2-4周,DES 3-6周),后转为OAC单一治疗。

4、    房颤血栓栓塞风险低危者,可停用华法林抗凝治疗,依照PCI 围手术期抗聚治疗方案

5、    对于高出血风险患者(HAS-BIED³3分)

(1)       首选桡动脉入路,在非急诊介入治疗的NSTACS患者可以使用磺达肝癸钠、伊诺肝素,但在抗凝治疗患者相关的数据有限。

(2)       避免使用DES支架

(3)       植入BMS后三抗治疗2-4周,随后OAC单一疗法

6、关于新型抗凝药物的使用

临床研究已表明新型口服抗凝药(NOACs)预防卒中的作用不劣于华法林,且更安全、耐受性较好,颅内出血风险更低。基于此,指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别,与华法林相同,均为IA类。

指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下:

(1)       因使用华法林抗凝强度难以调整到目标范围(INR2-3)

(2)       药物副作用或无法接受INR监测。

以上情况推荐使用NOACs达比加群、利伐沙班或阿哌沙班等。

因此,在心内科医师面临口服抗凝药物的房颤患者合并ACS时,有了新的选择,NOACs与阿司匹林或氯吡格雷的联合应用或将是一种合理的策略。

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作者简介
杨杰孚
单位:卫生部北京医院
简介:杨杰孚 北京医院心脏中心主任、主任医师、教授、博士生导师,中央保健委员会专家组成员。中华医学会心血管
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