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超声引导下主动脉瘤及主动脉夹层的微创腔内治疗
作者:赵纪春[1] 陈熹阳[1] 
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)[1]  
文章号:W093795  
2013/10/29 23:54:48    
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随着人们生活方式的改变以及社会老龄化,血管疾病的发病率正成逐年上升的趋势。而腔内治疗因其微创性正逐渐成为血管疾病治疗的主要方式。目前血管疾病的检查方法,腔内治疗技术以及术后患者的复查随访,仍然常规地通过血管造影以及在X线透视下进行。一直以来血管造影都是作为诊断和治疗血管疾病的“金标准”。但是随着血管疾病微创技术的发展,造影剂的肾毒性,射线暴露对患者和医生的伤害正逐渐地受到重视。超声作为一种无创的检查方法在血管疾病的诊断,治疗方面得到了越来越多的应用。在血管疾病的微创治疗中,超声引导不仅能够实时地观察血管病变的情况,同时还能对动脉斑块,血管内膜,血栓性质等通过血管造影无法观察到的情况进行判断。因此根据血管疾病的部位,病理生理,通过各种超声引导方式(经腹部超声,经血管腔内超声,3D彩超,经食管超声等)都能更好地协助外科医生诊断和治疗血管疾病。

随着人们生活方式的改变以及社会老龄化,血管疾病的发病率正成逐年上升的趋势。而腔内治疗因其微创性正逐渐成为血管疾病治疗的主要方式。目前血管疾病的检查方法,腔内治疗技术以及术后患者的复查随访,仍然常规地通过血管造影以及在X线透视下进行。一直以来血管造影都是作为诊断和治疗血管疾病的“金标准”。但是随着血管疾病微创技术的发展,造影剂的肾毒性,射线暴露对患者和医生的伤害正逐渐地受到重视。超声作为一种无创的检查方法在血管疾病的诊断,治疗方面得到了越来越多的应用。在血管疾病的微创治疗中,超声引导不仅能够实时地观察血管病变的情况,同时还能对动脉斑块,血管内膜,血栓性质等通过血管造影无法观察到的情况进行判断。因此根据血管疾病的部位,病理生理,通过各种超声引导方式(经腹部超声,经血管腔内超声,3D彩超,经食管超声等)都能更好地协助外科医生诊断和治疗血管疾病。

随着主动脉腔内治疗技术的发展,血管造影技术越来越广泛地被应用于主动脉疾病(主动脉瘤,主动脉夹层,主动脉溃疡等)。而患者本身主动脉的情况,分支动脉与病变的关系是决定腔内治疗的重要因素。但是,造影剂对于患者肾脏功能的损害以及医生和患者的射线暴露问题越来越受到关注。超声作为一种无创的检查方式,也越来越多地进入了血管疾病微创治疗中来。目前报道超声在主动脉瘤及主动脉夹层应用最广泛的在介入治疗血管通路的入路方面。常规的主动脉瘤或主动脉夹层腔内修复术中,外科医生在腹股沟切开暴露双侧股动脉;或者切开暴露单侧股动脉后,另一侧行股动脉穿刺。目前认为切开股动脉对于血管外科医生而言都能够安全地操作,同时在术中能够控制动脉出血。但是由于腹股沟切开暴露股动脉可能造成伤口相应的并发症,主要包括:伤口感染,淋巴瘘,血肿形成。同时行股动脉切开,术中有一段时间需要阻断股动脉造成下肢短暂性的缺血,这种短暂性的缺血过程可能会导致患者术后出现炎症反应综合征。而股动脉切开后术后患者腹股沟区的疤痕形成会影响患者下次可能的手术操作。而术中使用超声引导下进行股动脉穿刺能够准确的判断股动脉的情况,是否有动脉斑块,动脉的狭窄情况等。相对于单纯地行股动脉穿刺,其能准确判断穿刺的鞘管位于血管腔内,因此避免夹层了和假性动脉的发生可能。由于对于超声引导下行动脉穿刺的患者,需要使用闭合器缝合血管壁,因此有学者认为经皮穿刺股动脉在有些情况下并不适合应用,比如过度肥胖的患者(BMI>35),股动脉钙化严重,腹股沟疤痕形成,选择的鞘管直径较粗等情况,使用血管闭合器的效果不佳,仍然建议切开股动脉。超声引导除了在主动脉腔内修复术介入通路的应用外,还在主动脉疾病术前的诊断,测量以及术中操作和术后的随访方面都逐渐得到了广泛的应用。经血管内超声引导(Intravascular ultrasound IVUS)能够在腔内修复术中对于腹主动脉瘤,胸主动脉瘤或者主动脉夹层的患者的病变血管,锚定区域和瘤颈的情况有良好的判断。同时,通过血管内超声引导下行主动脉腔内修复术并不需要在操作前再次行血管造影对于病变部位进行评估。应用IVUS能够将因为造影剂带来的肾脏负担最小化,同时能够减少医生以及患者的射线暴露。尽管Lipsitz报道IVUS在术中判断瘤体,瘤颈情况仍然有局限性,但是多数学者认为只有少数条件下术中需应用血管造影来判断术中情况,比如超声探头在血管腔内无法前行或者是由于主动脉壁钙化过度产生伪影以及由于多个肾动脉分支影响对锚定区域的判断时,需要术中行血管造影进行确认。根据Segesser报道的例腹主动脉瘤腔内修复术中,仅1例患者因为超声导管无法顺利进入血管腔内而在术中行血管造影确定病变情况外,其他48例患者术中均经血管内超声引导下行覆膜支架释放。同时,经血管内超声引导下释放支架与在血管造影条件下释放支架在术中中转开腹手术以及死亡率方面没有明显差别,但是在早期内瘘方面,经血管内超声引导下释放覆膜支架的发生率要明显小于血管造影条件下释放,比例分别为6.1% vs 25.8%p<0.05。经血管内超声引导下释放支架的最大优点在于术者能够实时观察术中病变和血管的情况同时做出操作,而不需要术中通过注射造影剂多次进行判断后,再行手术操作。另外,术前患者通过CT检查明确了主动脉瘤的诊断后,在常规手术通过X线引导下释放支架的过程中,仍然需要使用造影剂对于病变情况,主动脉直径等指标重新进行判断,这样患者本身需要多次接受造影剂和射线暴露。另外对于主动脉夹层的患者,判断导丝和导管是否顺利进入真腔一直是手术操作的难点,即使在术中行血管造影的情况下,仍然可能出现真假腔难以判断的情况。但是在血管腔内超声引导的情况下,能够准确的判断真假腔,协助手术者更好地完成腔内修复术的操作。有多篇文献报道经食管超声引导行主动脉夹层治疗的过程中,能够帮助术者准确地破口的位置,确定支架的选择以及锚定区的判断,成功地实施支架释放。

超声引导下对于主动脉疾病的治疗不仅能够帮助主动脉腔内修复术中的测量,定位和支架释放,同样对于术后可能出现的并发症也能够在超声引导下进行处理。主动脉瘤腔内支架修复术后内瘘是一种常见的并发症。对于I型内瘘和III型内瘘因为可能引起动脉瘤的破裂,所以处理的方式更趋于积极。但是对于II型内瘘的处理仍然存在争议。相对于I型和III型内瘘,其导致动脉瘤破裂的可能性较小。目前对于II型内瘘主要通过术中造影发现目标动脉,通过栓塞解决II型内瘘的问题,但是这种方法存在两种问题:一是通过术中造影可能无法发现导致II型内瘘的目标动脉,二是需要栓塞的目标动脉的路径过长,导丝导管无法到达。这样就造成了部分II型内瘘较难处理。目前有文献报道通过经腹超声引导下处理II型内瘘,通过经腹部超声能够准确地发现进入动脉瘤腔的血流,同时找到目标动脉。因为腹主动脉瘤的的患者瘤壁距腹壁的距离较近,因此可以通过经腹超声定位目标动脉后,经腹直接栓塞目标动脉解除II型内瘘的问题。这种方法虽然存在潜在的风险,比如误将支架或者周围的分支动脉栓塞。但是通过对目标动脉术中造影做确认能够避免这种情况的发生。

总之,超声作为一种无创的检查和治疗方式,在血管疾病领域正发挥着越来越重要的作用,经超声引导血管疾病的微创治疗能够明显地减少肾毒性造影剂的使用,同时也减少医生和患者在手术过程中的射线暴露。尽管目前血管造影等辅助方法仍然是血管疾病治疗的主要手段,但是经超声引导下血管疾病的微创治疗的优势也在多个方面得到了体现。在今后超声科医生和血管外科医生的协作下,经超声引导下血管疾病的微创治疗将会得到越来越广泛地发展和应用。

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作者简介
赵纪春
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)
简介:  现任四川大学华西医院血管中心主任,血管外科主任。血管外科主任医师/教授,博士研究生导师。   
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