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重视PCI术后管理
作者:董平栓[1] 董小伟[2] 
单位:河南科技大学第一附属医院[1] 河南省平顶山市鲁山县人民医院[2]  
文章号:W094144  
2013/10/31 15:23:34    
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冠心病是严重危害人类健康的全球性疾病,是导致患者死亡的主要病因之一,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是冠心病的重要治疗手段。
  冠心病是严重危害人类健康的全球性疾病,是导致患者死亡的主要病因之一,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是冠心病的重要治疗手段。但患者术后1年内易出现再狭窄、血栓等并发症,严重者可引起死亡,因此PCI术后的管理显得至关重要。冠心病介入术后管理分为院内管理和院外管理,院内管理的重点是预防并发症的发生;院外管理主要是矫正冠心病危险因素、监测复发心肌缺血、加强冠心病的二级预防、定期随访。 365医学网 转载请注明
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1.院内管理
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1.1血管穿刺部位并发症 365医学网 转载请注明
  目前PCI术主要采取经桡动脉、股动脉两种穿刺方法。临床上,轻微淤血和小血肿较常见,一般不需要特殊处理。肿块较大的或肿块扩大提示血肿或假性动脉瘤形成,提示应该行血管超声检查。股动脉血肿多可自愈而无需特殊治疗,大血肿或有持续症状(低血压或心动过速)者应严密观察,局部加压或进行介入干预。动静脉瘘早期发现后可经加压包扎治疗促其闭合,如果经过加压包扎治疗无效或合并感染,考虑行外科血管修补术治疗。PCI后短时间内发生低血压(伴或不变腹痛、局部血肿形成),应怀疑腹膜后出血,必要时行超声或CT检查进一步明确,并及时补充血容量。经桡动脉途径行PCI前常规做ALLen试验,尽量避免反复穿刺,减少血管痉挛发生几率,术中充分抗凝,术后桡动脉压迫时力量适当,及时解除包扎,可预防PCI术后桡动脉血栓性闭塞。前臂血肿快速进展引起骨筋膜室压力增高到一定程度时,常会导致桡尺动脉受压,进而引发手部缺血、坏死,这种情况应及时行外科手术治疗。 365医学网 转载请注明
1.2 早期胸痛的评价 365医学网 转载请注明
  PCI术后部分患者出现某种程度的胸痛,除密切观察胸痛发病情况外,及时行心电图检查是评价PCI术后早期胸痛的重要手段[2],同时要动态监测CK,CK-MB的变化,必要时急诊复查造影。缺血性胸痛治疗上主要使用硝酸酯类药物扩张血管,增加冠脉血流,严密观察药物的疗效及不良反应,同时作好心理护理,对于CK-MB大于正常上限3倍的患者,应按照急性心肌梗死处理。在积极排除缺血性因素后,除根据胸痛的性质及既往的病史给予对症治疗外,还要注意观察胸痛缓解的时间必要时再次做心电图及心肌酶检查。 365医学网 转载请注明
1.3 迷走神经反射性低血压 365医学网 转载请注明
  由于疼痛、刺激等对血管产生影响,迷走神经反射造成心率减慢、扩张血管、血压下降,甚至休克。患者表现为:出冷汗、面色苍白、心悸、头晕,并伴随出现恶心、呕吐等表现,严重者意识丧失。应立即给予松绑绷带、吸氧、监护,必要时补充血容量,给以阿托品、多巴胺等血管活性药物应用,观察患者生命体征变化。 365医学网 转载请注明
1.4 造影剂肾病 365医学网 转载请注明
  造影剂肾病指使用造影剂24小时内发生的排除其他原因的急性肾功能损害。常用的造影剂一般均为高渗性,含碘量高达37%,在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收,脱水时该药在肾内浓度增高,可致肾损害而发生急性肾衰。术前肾脏功能减退、糖尿病病人以及造影剂用量不当都是造影剂肾病发生的独立危险因素。水化是目前广泛应用、行之有效的减少造影剂肾病的治疗方法。一般在PCI术前和术后各12h内,以1.0mL/(kg·h)~1.5mL/(kg·h)滴速维持补液12h。尽量选择低渗或等渗的非离子型造影剂。造影剂肾病的血清肌酐水平在PCI术后2-5天达峰值,经治疗后多于2周内恢复至基线水平。因此PCI术后2-5天应注意检查患者的肾脏功能。 365医学网 转载请注明
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2.院外管理
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2.1 冠心病危险因素的控制 365医学网 转载请注明
  加强对冠心病危险因素的控制可以明显改善PCI术后患者的症状及预后,冠心病介入术后的危险因素主要为高血压、高血脂、高血糖、吸烟等。对于高血压病人进行控制血压的知识宣教,适当运动,控制体重,减少饮酒,限盐,使血压控制在140/90mmHg以下。对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者,血压应控制在130/80mm Hg以下。对于高脂血症病人,嘱其建立良好的饮食习惯、适当运动、药物治疗等,定期检测血脂水平变化,PCI术后患者,应将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制在2.6mmol/L以下,并可考虑更低的目标值,2.08mmol/L以下。血糖的管理包括:饮食、运动、药物调节,以及定期血糖检测。对于吸烟患者除加强对其吸烟危害性和戒烟必要性的健康教育外,社会大众加强吸烟危害的宣传,为患者戒烟提供更多的监督和群体支持。 365医学网 转载请注明
2.2 PCI术后复发心肌缺血的监测 365医学网 转载请注明
  PCI术后复发心肌缺血可能是再狭窄的结果,也可能是相同或不同冠脉病变进展的结果,也可能是各种原因导致的心脏耗氧量增加的结果。了解病人有无胸痛、胸闷等不适症状,怀疑有血管再狭窄的病人,建议行负荷试验结合非创伤性的心肌影像学(核素心肌灌注,运动超声心动图)等检查,一些高危病人如左主干支架植入的病人、多支复杂病变病人等,如果术后出现明显心肌缺血症状应建议复查冠状动脉造影。 365医学网 转载请注明
2.3 药物治疗的管理 365医学网 转载请注明
  目前能够降低冠心病病人心血管事件发生率的药物主要有抗血小板药物、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI类)和他汀类药物。对于所有PCI患者规范化药物治疗都是必须的。有研究表明,PCI术后患者服药的依从性尚可[4],但需进一步提高。患者停用药物的主要原因有:因经济原因停药、出现药物不良反应自行停药、未经医生同意自行停用自己认为不重要的药物、自觉症状良好停药。因此应在患者住院期间告知其长期药物治疗的重要性及各种药物可能出现的不良反应,尽可能选用患者经济可以承受的药物,嘱患者出院后定期复查以了解患者病情变化及药物的依从性。 365医学网 转载请注明
2.4 定期随访 365医学网 转载请注明
  通过建立规范化随访管理制度,主要通过发放书面资料、运用多媒体宣传资料、建立病人个人信息档案、电话随访或面对面随访等方式,可以定期了解PCI术后患者病情变化、实验室检查指标改变,同时增进医患之间交流、纠正患者不良情绪、规范治疗行为和指导患者康复。 365医学网 转载请注明
  冠心病的介入诊疗已经发展了近30年,已经成为冠心病诊断的金标准和最有效的治疗手段。然而介入治疗并不能彻底治愈冠心病,再狭窄及不良冠脉事件(非致命心梗、死亡)仍然困扰着病人。通过加强PCI术后管理,使患者更多地了解疾病知识、调整生活方式、规范治疗行为等方法,可以明显降低心脏病复发事件及改善生活质量。
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作者简介
董平栓
单位:河南科技大学第一附属医院
简介:  董平栓,男,1965年出生,中共党员。主任医师、教授,硕士研究生导师。   目前任河南科技大学
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