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前送球囊DK-Crush技术治疗真性冠状动脉分叉病变:与经典DK-Crush技术对比
作者:洪浪[1] 王洪[1] 李林锋[1] 尹秋林[1] 
单位:江西省人民医院[1]  
文章号:W094369  
2013-11-2 18:00:23    
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【摘要】 目的 探讨改良DK-Crush 技术(即前送球囊DK-Crush 技术)处理冠状动脉真性分叉病变的有效性和安全性。方法 本研究连续入选2007 年1 月至2011 年12 月在本院住院,冠状动脉造影证实为真性分叉病变(分支血管直径≥ 2.0 mm)的患者共196 例。随机分为两组,每组各98 例,其中一组接受经典DK-Crush 技术治疗,另外一组接受前送球囊DK-Crush 技术治疗。比较两组患者临床特征、病变分布、曝光时间、手术时间、使用球囊数量、造影剂用量、手术相关费用、手术成功率,并记录出院后6 个月临床随访时的主要心血管事件(MACE)发生率。
【摘要】 目的 探讨改良DK-Crush 技术(即前送球囊DK-Crush 技术)处理冠状动脉真性分叉病变的有效性和安全性。方法 本研究连续入选2007 年1 月至2011 年12 月在本院住院,冠状动脉造影证实为真性分叉病变(分支血管直径≥ 2.0 mm)的患者共196 例。随机分为两组,每组各98 例,其中一组接受经典DK-Crush 技术治疗,另外一组接受前送球囊DK-Crush 技术治疗。比较两组患者临床特征、病变分布、曝光时间、手术时间、使用球囊数量、造影剂用量、手术相关费用、手术成功率,并记录出院后6 个月临床随访时的主要心血管事件(MACE)发生率。结果 两组患者基础临床特征差异无显著性,两组患者分叉病变分布差异无显著性。用前送球囊DK-Crush 组与经典DK-Crush组患者的主干与分支血管之间的夹角[(54±18)°︰(49±15)°,P = 0.10]、主支血管病变长度[(22.5±7.1)mm ︰(24.6±7.3)mm,P = 0.10]、手术成功率(98%±1% ︰ 99%±1%,P = 0.33)、术后即刻分支血管开口部位最小血管直径[(2.72±0.29)mm ∶(2.76±0.23)mm,P = 0.10]、残余狭窄率(6.8%±2.2% ︰ 6.5%±2.6%,P = 0.10)差异均无显著性。前送球囊DK-Crush 组与经典DKCrush组比较,患者曝光时间短[(38±11)min ∶(50±13)min,P = 0.03]、手术时间短[(65±17)min ︰(78±18)min,P = 0.03]、使用球囊数量少[(1.7±0.4)个︰(2.6±0.7)个,P = 0.02]、造影剂使用量小[(68±25)ml ︰ (83±24)ml,P = 0.03]、手术相关费低[(45 120±234)元︰(50284±245)元,P = 0.03]。6 个月随访时前送球囊DK-Crush 组患者的MACE 事件发生率(5.7%±2.2% ︰5.3%±1.6%,P = 0.08)、造影再狭窄率(7.8%±2.6% ︰ 7.5%±2.2%,P = 0.10)差异均无显著性。结论 改良的DK-Crush 技术能显著缩短曝光时间、减少球囊数量,减少患者的手术费用,其6 个月随访结果证实了其在有效性及安全性方面均与经典DK-Crush 技术相当。 365医学网 转载请注明
【关键词】 冠状动脉;分叉病变;介入治疗;DK-Crush 技术 365医学网 转载请注明
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    与非分叉病变相比,冠状动脉分叉病变的介入治疗成功率较低而再狭窄率较高,因此一直被认为是冠心病介入治疗操作最具挑战性的病变类型之一。近年来药物涂层支架(drug eluting stents,DES)的应用大大降低了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后再狭窄率。尽管如此,目前分叉病变仍是PCI 领域的难点之一。据文献报道,DK-crush 术式最终对吻球囊的成功率高,主支和分支血管再狭窄率低,一度成为处理真性分叉病变的首选术式。然而,DK-crush 技术所需要的球囊等器械较多,治疗费用高,手术操作时间长,造影剂用量较大。 365医学网 转载请注明
    基于经典DK-crush 技术的上述不足,笔者在手术中对DK-crush 技术操作步骤进行创新,创造了前送球囊DK-crush 技术。本研究对本院近年来收入住院的真性分叉病变患者随机分为两组,分别实施经典DK-crush 支架术及前送球囊DK-crush 支架术,并对所有患者进行术中及术后随访分析,旨在探讨前送球囊DK-crush 支架术的有效性及安全性。 365医学网 转载请注明
1 资料与方法 365医学网 转载请注明
1.1 病例选择 本研究共随机入选196 例本院住院、年龄在45 ~ 75 岁、冠状动脉造影显示为真性分叉病变(分支血管直径≥ 2.0 mm),且接受PCI术治疗的冠心病患者。排除冠心病并发症(室间隔穿孔、乳头肌功能不全)引起的心力衰竭,以及其他心脏病引起的心脏扩大和心力衰竭(原发性心肌病、风湿性心脏病、高血压病、长期贫血及甲亢等)。随机分为两组,其中一组接受经典DK-Crush 技术治疗(98 例),另一组接受改良的DK-Crush 技术治疗(98 例)。 365医学网 转载请注明
1.2 PCI 及围术期治疗 术前常规服用负荷量抗血小板药肠溶阿司匹林300 mg 和硫酸氢氯吡格雷(泰嘉)300 mg,调脂药阿托伐他汀20 mg,每晚1 次。两组患者分别采用经典DK-crush 技术治疗和前送球囊DK-crush 技术治疗。术后继续服用阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷(泰嘉)75 mg/d,阿托伐他汀20 mg/d。经典DK-Crush 支架术操作见文献。前向球囊DK-Crush 支架术操作步骤如下:将两根导丝分别置于主干及分支血管远端,先以2.0 mm×20 mm 球囊扩张分支血管和主支血管,并将主干血管扩张球囊送至主支血管分叉病变以远。释放分支支架(突入主干内约3 mm),撤出分支支架球囊及分支导丝,用预置在主干血管球囊挤压分支支架,再将扩张球囊前送,分支导丝重新穿过支架网孔进入分支(尽量要求导丝从分支口的上1/3 处支架网孔通过),使用顺应性球囊高压(≥ 14 atm)扩张分支开口后,回撤主支扩张球囊,完成第一次对吻扩张。撤出分支导丝及两侧球囊,释放主干支架,将支架球囊前送主支血管远端,再次将导丝穿过支架网孔进入分支(要求导丝从分支口的上1/3 处支架网孔通过),再次使用顺应性球囊高压(≥ 14 atm)扩张分支开口后,回撤主支支架球囊,完成最终对吻扩张。 365医学网 转载请注明
1.3 主要观察指标 使用球囊的数量、造影剂用量、手术相关费用、手术操作时间,X 线曝光时间、手术成功率。次要终点:术后6 个月MACE 发生率[ 死亡、再梗死、靶血管血运重建(TVR)] 及术后6 个月复查冠状动脉造影支架再狭窄率。 365医学网 转载请注明
1.4 统计学处理 所有资料采用SPSS 13.0 软件包进行统计分析。计量资料以平均值± 标准差表示,计数资料以率或百分数表示,两组定性资料的比较采用卡方检验。P < 0.05 表示为差异有显著性。 365医学网 转载请注明
2 结果 365医学网 转载请注明
2.1 两组基础临床特征(表1) 两组在平均年龄、性别构成、临床类型构成、合并糖尿病/ 高血压病/ 血脂异常/ 肾功能不全/ 超重/ 肥胖比例、吸烟/冠心病家族史比例、心功能构成上差异无显著性。管病变长度、植入支架类型上差异均无显著性。 365医学网 转载请注明

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2.2 两组冠状动脉造影特点及PCI 术情况(表2)管病变长度、植入支架类型上差异均无显著性。365医学网 转载请注明

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2.3 两组手术成功率、曝光时间、造影剂用量、手术相关费用等情况(表3) 两组在手术成功率、术后即刻分支血管开口部位最小管腔直径、残余狭窄率方面差异无显著性,而前送球囊DK-Crush 组曝光时间[(38±11)min ︰(50±13)min,P = 0.03]、手术时间[(65±17)min ︰(78±18)min,P =0.03]、使用球囊数量[(1.7±0.4)个︰(2.6±0.7)个,P = 0.02]、造影剂用量[(68±25)ml ︰(83±24)ml,P = 0.03]、手术相关费用[(45 120±234)元︰(50284±245)元,P = 0.03] 方面均少/ 低于经典DKCrush组,差异有显著性。 365医学网 转载请注明

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2.4 两组术后6 个月随访结果( 表4) 术后6 个月随访时前送球囊DK-Crush 组和经典DKCrush组MACE 发生率分别为5.7%±2.2% 和5.3%±1.6%,支架再狭窄发生率分别为9.8%±3.6%和9.5%±2.2%,差异均无显著性。 365医学网 转载请注明

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3 讨论 365医学网 转载请注明
    在药物洗脱支架广泛使用的时代, 冠状动脉分叉病变仍然是PCI 领域最具挑战性的病变。Colombo 等报道西罗莫司洗脱支架术后6 个月内分支血管内的血栓栓塞及再狭窄率分别为3.5%和28.7%。由于主支斑块受到球囊或支架挤压后向分支开口移动,即发生“铲雪”现象,或扩张所致的分支痉挛,夹层累及分支、斑块碎片栓塞或高压扩张后分支开口受到支架丝的挤压,引起分支血管的狭窄或闭塞。对于分支血管是否需要保护,取决于分支的大小、分支的供血范围、分支与主支解剖关系和术者对待分叉病变的操作技术经验。对于直径> 2.0 mm 的分支开口有> 50% 的狭窄需要采取保护措施,以免分支阻塞后产生严重后果。 365医学网 转载请注明
随着器材和技术的不断改进,在分叉病变领域先后出现了多种支架置入的策略和方法。有单支架策略(主支支架+分支球囊扩张)、双支架策略(“T”支架术、“V”支架术、“Culottes”支架术以及“Crush”技术等)。多数学者主张采用“即兴”支架术来治疗分叉病变,即根据术后即刻的结果再决定是否需要在分支内置入第2 个支架,因为即兴支架术较单支架术TVR 及靶病变血运重建(TLR)的发生率更低。但前瞻性研究结果发现,双支架术并没有取得比单支架术更好的效果,分叉病变双支架术后分支血管开口的再狭窄率超过20%。造成这一结果的主要原因在于分支开口无法得到良好的金属和药物覆盖。其实,无论是“即兴”支架术还是其他类型的双支架术,必须回答的一个问题是:何种术式能够有效地完全覆盖分支开口。因此,Colombo 等于2002 年首先发明了经典Crush 技术,理论上该技术的应用可使支架完全覆盖分支开口,从而减少分支的再狭窄。在临床应用中发现,支架扩张后的“对吻球囊”对Crush 技术的长期效果意义重大,因此使用Ccrush 技术处理分叉病变时,支架扩张后一定要应用“对吻球囊”技术,只有这样才能够减少再狭窄及MACE 的发生率。而经典Crush 技术的最终对吻球囊扩张成功率< 70%,这必然导致随访期内MACE 和再狭窄率增加。经典Crush 技术存在的技术缺陷是导致预后不良的主要原因。正是基于以上结论,陈绍良等提出了“duble-kissing crush(DK-Crush)”技术,该技术的核心是包含两次Crush 和两次对吻扩张。在他们的研究中,应用“DK-Crush”技术与经典Crush 技术相比,可使“最终对吻球囊”的成功率明显升高(100% ∶ 70%,P < 0.01),应用血管内超声评估其分支最小管腔面积(MLA)增加 [(4.52±1.40)mm2 ∶ (3.57±1.52)mm2,P= 0.042],分支血管的冠脉血流储备分数增加[11](0.83±0.10 ∶ 0.76±0.15,P = 0.029),支架内血栓发生率下降(1.7% ∶ 3.2%,P = 0.01),而操作时间、造影剂用量明显减少,TVR 及TLR 的发生率明显下降。 365医学网 转载请注明
    在临床实践过程中,我们发现行DK-Crush 技术所需要的球囊等器械较多,手术操作时间仍较长,造影剂用量较大。因此,我们在冠状动脉分叉病变介入手术中对DK-Crush 技术操作步骤进行创新,发明了前送球囊DK-Crush 技术。在操作过程中,分别将主支血管的扩张球囊和支架球囊前送,再回撤行对吻球囊扩张,以此希望达到与经典DKCrush技术手术成功率相当而节约手术费用及手术时间的效果。 365医学网 转载请注明
    本文结果表明,改良DK-Crush 技术较经典DK-Crush 技术缩短了手术及X 线曝光时间,节省了球囊使用数量,节约了造影剂用量,减少了患者的医疗费用,而手术成功率、术后6 个月MACE发生率及支架再狭窄发生率无增加趋势。前送球囊DK-Crush 技术可望成为今后处理真性冠状动脉分叉病变的具有发展前景的新型术式,在临床上进一步开展实施。但本研究尚属单中心、小样本研究,随访时间仅6 个月,故还需在今后的大规模、多中心临床研究中进一步验证。 365医学网 转载请注明

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作者简介
洪浪
单位:江西省人民医院
简介:洪浪,男,1963年7月出生,籍贯江西永新,1985年7月毕业于江西医学院医疗系,从事心血管临床及介
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