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CEA对TIA有改善作用
作者:欧阳晨曦[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W094772  
2013/11/5 19:45:42    
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颅外颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管疾病的主要原因之一,动脉粥样硬化发生后,颈总动脉至颈内、颈外动脉的分叉处容易形成粥样硬化斑块性狭窄,从而导致一过性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA),脑梗死等。颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)用来解除颅外颈动脉狭窄,预防缺血性卒中已有50余年的历史,现在被认为是预防脑中风的首选治疗方法。自2005年3月到2013年3月,我院血管外科共开展CEA手术55例,仅出现一例围手术期内的脑卒中事件,而且我们发现CEA术后能明显改善某些患者术前的脑缺血症状。

颅外颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管疾病的主要原因之一,动脉粥样硬化发生后,颈总动脉至颈内、颈外动脉的分叉处容易形成粥样硬化斑块性狭窄,从而导致一过性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA),脑梗死等。颈动脉内膜剥脱术(carotid  endarterectomyCEA)用来解除颅外颈动脉狭窄,预防缺血性卒中已有50余年的历史,现在被认为是预防脑中风的首选治疗方法。自20053月到20133月,我院血管外科共开展CEA手术55例,仅出现一例围手术期内的脑卒中事件,而且我们发现CEA术后能明显改善某些患者术前的脑缺血症状。

动脉粥样硬化性脑血管病是严重威胁中老年人生命的常见病。颈动脉粥样硬化斑块使颈动脉狭窄甚至闭塞,脑血流减少,由此可引起TIA、血栓形成直至脑梗死等一系列病变。颈动脉硬化斑块血栓一旦脱落,又可突然发生脑栓塞。国外对脑血管机能不全的患者行脑血管造影发现40%-50%病变在颅外血管。

1951年,Fishe发表文章提出通过颅外动脉手术来解除短暂性脑缺血发作(TIA)和预防卒中的设想。1953年,DeBakey首次为颈内动脉完全闭塞的患者行CEA并成功重建了血流,其后颈动脉手术得到很大的发展。但是由于随后的手术效果欠佳,而出现停滞。随着外科手术技术的提高和手术患者适应证的选择,CEA手术并发症发生率明显降低,CEA重新引起了人们的关注。1991年北美症状性颈动脉内膜切除试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET)和欧洲颈动脉外科手术试验(European Carotid Surgery Trial,ECST)等多中心大规模的随机试验显示:1993-2003年间,30个国家126家医院的3120名病人随机接受了CEA或药物治疗(包括抗高血压药、抗凝药和降脂药),然后前瞻性随访5年,平均随访3.4年。手术30天内发生中风或死亡的危险为3.1%;对小于75岁的手术病人,5年中风危险为6.4%;而药物治疗是11.8%。这充分说明了颈动脉内膜切除术虽然存在一定的风险,但是在预防中风的发生上具有明显的疗效。

随着相关技术的日益完善,CEA得到迅速推广,美国现每年实施手术患者近10万例。尽管目前颈动脉支架置入术已广泛应用,Coggia等研究表明栓子脱落仍是该技术的主要风险,且费用昂贵。CEA已被公认是治疗颅外阻塞性脑缺血的有效方法。该手术可有效地疏通颈动脉,改善脑供血,预防和治疗脑卒中。操作简单而又经济.特别是在国内经济状况较为困难的人群中,应视为首选。以下结合本组病例对手术有关的问题作初步探讨。

术前检查的选择 对于有TIA或其他非典型性的脑神经症状的患者,年龄大于50岁,我们建议应常规行颈动脉彩色B超,以初步排查有无颈动脉的狭窄,如确诊有颈动脉的狭窄,再行进一步的动脉造影检查。DSA动脉造影过去一直是诊断颈动脉狭窄和提供手术方案的金标准,但是有报道显示这种有创的检查会产生某些并发症。而近年来,随着影像学的发展,CTAMRA可获得酷似DSA的血管影像,应用于颈部、颅脑血管疾病的诊断,不仅减少检查中发生并发症的可能,而且更真实反映颈动脉狭窄部位组织结构情况。所有血管造影检查均要包括颅内Willis环的检查,这是评估术中是否需用Shunt的主要依据之一。

手术适应证的选择 目前普遍所接受的手术指征是: 一侧颈内动脉狭窄程度>70%,或者有TIA症状,狭窄程度>50%。如果既往曾出现过脑卒中,偏瘫症状无法完全好转,则被某些学者列为手术禁忌,认为脑组织已经发生不可逆的坏死,无手术价值。但是从我们的病例中发现,15例既往曾有过中风史,其中一位还曾在两年内连续发作3次严重的脑卒中,经保守治疗,偏瘫症状均未缓解,但是在CEA手术后偏瘫恢复的情况较之以前保守治疗时有明显的改善;1例患者神经症状甚至完全消失。所以我们认为既往的中风病史并非手术的绝对禁忌征,如果有远端颈动脉管腔存在,而不是100%闭塞,都还有手术指征,这对改善神经组织的再生是有益的。 另外还有一部分患者虽然没有典型的TIA病史,颈动脉狭窄程度仅50%左右,但是患者有长期的非典型的颅神经症状,如长期剧烈的偏头痛、畏光、起床时晕厥,长期保守治疗不见好转,我们有5例这种患者,行CEA手术后,有3例患者以前的症状竟然完全消失,另外2例也有明显的好转,所以我们认为对于有经验的手术医生,应该适当放宽CEA的手术指征。

术中是否建立Shunt 有学者主张常规使用Shunt,而多数学者认为这一步骤可增加脑栓塞的危险而不主张采用。选择使用Shunt通常应考虑以下几点:1)术前对侧颈动脉狭窄程度;(2)术前症状的轻重;(3)术中脑电图监侧或经颅血管Doppler监测。我们在此基础上还增加了如下几点判断依据:(1)常规在行动脉造影时,要包括Willis环的检查,了解其结构是否完整,从对侧是否能形成足够的血液交通;(2)常规先作颈丛麻醉,行颈动脉夹闭试验,如果病人能够耐受15分钟的夹闭,则不用行Shunt;(3)夹闭颈内动脉后,用换能器测颈内动脉远端返流血压,如>60mmHg(8.0Kpa),则不用Shunt。我们认为,在CEA手术当中,熟练和轻柔是减少术后中风的主要因素,由于在安放Shunt的过程当中,会增加手术步骤,甚至使斑块挤碎脱落,所以只要满足上述条件者,最好不用Shunt

如何减少术中、术后的并非症发生 术中和术后出现脑卒中的原因与术中颈动脉阻断时间过长、颈动脉斑块脱落人脑及颈动脉血栓形成有关。我们采用的预防措施为术中尽量减少阻断时间或使用Shunt,手术操作精细彻底清除创面内膜残屑,开放血流顺序一定是先颈总、后颈外动脉,最后开放颈内动脉,如果存在小颗粒血流也会将其冲入颈外动脉。开放血流后,立刻静脉给予20%甘露醇250ml降低颅内压,并维持至术后至少72h,必要时与地塞米松或高渗葡萄糖交替使用,同时控制高血压,防止过度脑灌注发生。术后给予小剂量肝素或抗血小板制剂等抗凝措施,取得满意效果。本组所有患者均使用自体大隐静脉补片,预防颈动脉缝合后的狭窄。由于本组病例不多,且术前对病例进行了严格的筛选,尚未遇到严重的并发症。

从我们的手术结果来看,CEA应该是一种很安全可靠的手术方法,虽然它一直被认为是一种预防性的手术,但是从我们的病例分析来看,它同时也有治疗脑卒中后的偏瘫症状,以及改善各种脑缺血症状的功效。

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作者简介
欧阳晨曦
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:  欧阳晨曦,医学博士,副主任医师,研究生导师   现任阜外医院6病房副主任   完成各类血管外
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