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冠状动脉分叉病变介入治疗的最佳策略与选择
作者:陈良龙[1] 
单位:福建医科大学附属协和医院[1]  
文章号:W094968  
2013-11-15 23:08:48    
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分叉病变的介入治疗是一项极富挑战的工作。如何处理好边支血管是分叉病变有别于普通病变介入治疗的关键与难点。近年来,几个重要临床研究陆续发表,其大致结论为单支架术处理分叉病变的临床疗效略优于双支架术且技术操作更简易。故现行的专家共识或指南主张分叉病变介入治疗应优选简单的单支架策略。然而,当我们手捧最新的循证医学理论准备去征服分叉病变时,却发现分叉病变类型繁多、变化万千,不禁要问这一结论真的适用于所有的分叉病变吗?

    分叉病变的介入治疗是一项极富挑战的工作。如何处理好边支血管是分叉病变有别于普通病变介入治疗的关键与难点。近年来,几个重要临床研究陆续发表,其大致结论为单支架术处理分叉病变的临床疗效略优于双支架术且技术操作更简易。故现行的专家共识或指南主张分叉病变介入治疗应优选简单的单支架策略。然而,当我们手捧最新的循证医学理论准备去征服分叉病变时,却发现分叉病变类型繁多、变化万千,不禁要问这一结论真的适用于所有的分叉病变吗?

1  决定单或双支架术的重要因素

    如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内,那么就不存在分叉病变了。只有术者不想丢失的边支,才有分叉病变。那么,什么样的边支是术者不想丢失的呢?

1. 供血范围较大的边支:供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。因长度较难测量且血管直径越大长度越长,故主要考虑边支血管直径。此外,向重要部位供血的边支(如房室结、窦房结等)均是不容丢失的。一般认为,边支血管直径³2.0mm需要保护、³2.25mm应考虑支架植入。

2.狭窄程度较重的边支:包括狭窄的位置、程度和长度。开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。狭窄越重,越易闭塞,单支架术风险越大;边支病变越长,边支闭塞风险越高,越需支架覆盖。一般认为,边支直径³2.25mm、开口狭窄³50%、且病变长度³10 mm需考虑支架植入。

3.斑块负荷较重的分叉:分叉部斑块负荷较大,尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者,术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。毫无疑问,真性分叉病变需要处理边支或双支架植入。

4.分叉夹角极端的边支: 分叉病变介入治疗中,分叉远角大(“T”型病变)不容易发生嵴移位及斑块推移;而分叉远角小(“Y”型病变)则容易发生嵴移位及斑块推移。因此,“T”型病变更适合单支架术,“Y”型病变更需要双支架术。然而,主支支架植入后,“T”或超大远角“T”型病变(边支倒钩状发出)一旦发生边支闭塞则拯救十分困难,故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架,以防止边支丢失。

2  分叉病变介入治疗的策略抉择:单支架、双支架或必要时T支架?

    在药物洗脱支架时代,究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。较之双支架术,现有的研究结果显示,单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效,且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势,故现行指南或共识倾向于简单策略。然而,对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等,为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性,双支架术仍然是不可或缺的选项。那么,何时选择单支架术?何时需要双支架术?这是医生常需面对的艰难抉择。

1.单双支架策略的抉择:众多的学者为了寻找出对患者获益最大、安全有效的临床径路,纷纷提出了分叉病变的分型方法以指导临床决策。然而,这些分型方法要么过于复杂、要么过于简单,临床价值有限。实际上,分叉病变介入治疗单双支架的选择原则可概括为“一个中心、两个基本点”:边支血管大小是中心,边支开口狭窄程度和类型以及分叉夹角是基本点。因此,笔者认为,国内学者陈纪林的分型方法对分叉病变最佳治疗策略的选择较为简单实用,不足之处是造影准确判断斑块的分布及其与边支开口的关系并非完全可靠。我们按该分型并略作调整,提出分叉病变介入治疗的最佳处理径路如下(图1):

1)Ⅱ型病变:即分支开口正常或仅有轻度狭窄者(非真分叉病变)。Ⅱ型病变一般不需双支架治疗;若主支支架后边支开口受累(主要是嵴移位、其次是斑块推移),可酌情行单纯边支PTCA或球囊对吻扩张(也即必要时单纯边支PTCA或球囊对吻扩张),一般很少需补救性边支支架。

2)Ⅰ型病变:即真分叉病变。只有Ⅰ型病变才需考虑双支架治疗,但是否需双支架治疗取决于边支口径的大小和狭窄病变的类型。

① 只有当边支³2.25mm且边支开口和近端呈非局限性严重狭窄(狭窄³50%、长度³10mm)时,才考虑首选双支架术。也只有此时才考虑两分支血管夹角的问题,若分叉远角³70°,可采用T或改良T支架术;若分叉远角<70°,可选择的双支架术式较多(见后述)。

② 当边支³2.25mm但开口为局限性狭窄时:若狭窄<50%,首选单支架术;主支植入支架后酌情行单纯边支PTCA或最终球囊对吻,如球囊扩张后边支出现内膜撕裂或夹层再植入支架(也即必要时单纯边支PTCA、球囊对吻扩张或补救性T支架)。若狭窄³50%,首选必要时T支架术、次选双支架术。

③ 当边支口径£2.25mm时:首选主支单支架术。主支支架后若边支发生慢血流、濒临闭塞或闭塞,可用较小的球囊(£2.0mm)、较低的压力扩张(£10amt)行单纯边支PTCA,恢复边支血流即可,可不再行球囊对吻扩张或支架植入,术后酌情强化抗栓治疗如加用替罗非班预防边支闭塞。

2.必要时T支架术预案:基于上述策略,在术前临床决策中,所有分叉病变中需双支架植入者约占20%,即多数分叉病变不需双支架植入;但在实际操作中,约25-30%分叉病变需补救性边支球囊扩张或支架植入(必要时边支球囊扩张术,或必要时T支架术)。因此,在单双支架策略决策中,必要时T支架应纳入术者的考虑范畴或预案。必要时T支架术是典型的“中庸之道”,但其有效性及治疗经济效益值得肯定。问题是:必要时T支架术略带“亡羊补牢”意味。若术中果真发生较大的分支血管闭塞,尤其当患者出现症状或血流动力学不稳定时,往往会影响术者的心态及技术操作水平的发挥,导致手术质量下降或分支血管拯救失败。故应做好“亡羊补牢”的准备,即确保有可靠的分支保护。

3.有效的分支保护技术:当采用单支架或必要时T支架治疗策略时,或者采用某些双支架术式时,若分支血管较大,无论其病变程度如何,术中均应有可靠有效的分支保护技术以免发生意外性血管丢失。

4.补救措施的合理应用:当采用单支架或必要时T支架治疗策略时,若术中发生边支受累,应酌情合理应用补救性措施。对于边支较小、无重要临床意义者,可不予处理或行单纯边支PTCA。对于边支较大或向重要部位供血者,若边支濒临闭塞或闭塞,则应予补救性植入支架;若边支开口受累且TIMI降低,则应先行球囊对吻扩张以恢复血流,必要时应用FFR检测以确定是否补救性植入支架;若边支开口受累但TIMI正常,则可行或不再进行球囊对吻扩张。

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图1  分叉病变介入治疗最佳策略选择流程图

Ⅱ型病变一般不需双支架治疗;若主支支架后边支开口受累,可酌情行单纯边支PTCA或球囊对吻扩张一般很少需补救性边支支架。只有Ⅰ型病变才需考虑双支架治疗,但是否需双支架治疗取决于边支口径和狭窄病变的类型。MB=主支,SB=边支,PTCA=球囊扩张成形术。

3  分叉病变双支架术的术式选择:挤压式、裤裙式或其它?

    现有的双支架术式种类繁多,可概括为CCTV:C挤压系列支架术(Classic crush、DK-crush、Mini-crush、Step-crush)及C裤裙系列支架术(经典及改良裤裙支架术)、T系列支架术(经典及改良T支架术)、V系列支架术(SKS支架术)等。

1.有代表性的双支架术式:以挤压式和裤裙式支架术使用最为广泛,T或改良T支架仅适合于“T”型分叉病变,而必要时T支架术+优化补救性T支架植入兼顾了单与双支架术的优点、有可能成为主流策略。

1)挤压式双支架术的代表:DK-Crush是挤压式双支架术的典型代表,其核心是:将边支支架和主支球囊分别送到目标位置,首先释放边支支架,接着膨胀主支血管内球囊以充分挤压支架;随后完成首次球囊对吻扩张,退出主支球囊并送入主支支架,膨胀主支支架后再进行最终球囊对吻扩张。由于经典Crush术中边支开口存在二层重叠不规则的钢梁,加之边支支架严重变形,造成对吻扩张成功率显著降低;相反地,DK-Crush术经首次对吻扩张后,不仅修复了变形的边支支架口,而且当主支支架膨胀后边支开口只有一层钢梁,这样便使最终球囊对吻扩张(FKBI)十分容易。

    较之经典Crush,DK-crush术显著改善了FKBI,进而改善了支架尤其是边支开口再狭窄及MACEs。然而,在真实临床世界中,尤其当两分支血管夹角较小、较为平行时,DK-Crush术仍有下列局限:① 尽管首次球囊对吻可推开边支开口周围支托并重塑开口几何形态,但多余的支托将被挤压于主支血管一侧及边支开口周围,造成局部血管腔不平滑及局部湍流;② 当主支支架释放后,边支支架开口处远侧仍会受到主支支架的挤压而再次发生变形塌陷,造成该部支架不贴壁及病变覆盖不全,分叉血管嵴也可能因此而发生支架覆盖不全;③ 当主支支架释放后边支开口再次发生严重变形塌陷时,再次过钢丝可能很困难或容易穿出边支支架外侧,随后球囊通过则更困难,从而导致FKBI失败;即使勉强完成FKBI,则可能导致支架严重变形,甚至完全破坏支架。DK-Crush在两分支血管夹角较大、呈“T”型病变时也不是最佳的选择。

2)裤裙式双支架术的代表:改良裤裙支架技术(Modified Culotte)在改善FKBI及MACEs方面可媲美DK-Crush。然而,若分叉病变两分支血管口径差别较大(³0.5mm)时,尽管术中可采用了减少边支支架突入主支的长度及对边支支架近端进行高压扩张等措施,但“限制性环状支架膨胀不良”(circular under-expansion band,CUEB) 仍然是不可忽视的问题(图2),表现为后植入的主支支架在分叉处附近(母血管远端、主支近端及开口、边支近端及开口)支架膨胀不良,呈环状缩窄。为减少CUEB的发生,首先,应尽量缩短边支支架突入主支血管的部分;其次,当两分支血管直径差别较大(³0.5mm)时,应先行边支支架近端的双球囊对吻扩张(首次对吻扩张),以充分扩张边支支架近端及边支支架的侧孔。因此,在Modified Culotte支架术基础上我们提出了双次双对吻微裤裙支架技术(Double-kissing Mini-Culotte, DK-Mini-Culotte),旨在消除CUEB并进一步降低支架内再狭窄发生率及潜在血栓风险(图3)。

    DK-Mini-Culotte是裤裙式双支架术的典型代表,其核心是:① 先行较小分支(边支)的支架植入,并尽量减少支架突入母血管的长度(Mini-protrusion);② 在主支支架植入之前,先行首次球囊对吻扩张,可达到3大目的:A.充分扩大边支支架的侧孔及边支支架突入母血管的节段,减少CUEB;B.维持边支支架开口及近端的几何形态(不因单球囊扩大边支支架侧孔而致其开口处塌陷变形);C.首次球囊对吻对血管嵴的塑形有助于最终对吻时对嵴更好的塑形,消除血管嵴与支架嵴之间的腔隙。在体外人工血管模拟支架植入、体外血流动力学流场研究及初步临床观察均证实DK-Mini-Culotte的必要性和有效性。

A

B

C

图2   Modified Culotte体外模拟

体外模拟Modified Culotte支架术的环状限制性支架膨胀不良(CUEB),A为微聚焦摄影照片、B和C为微焦CT片,均显示当两分支血管直径差别较大时,Modified Culotte单次最终球囊对吻不能消除CUEB。

A

B

C

D

图3   DK-Mini-Culotte体外模拟

A为微聚焦摄影照片,显示首次对吻后边支支架的侧孔及边支支架突入母血管的节段被充分扩大,为消除随后主支支架释放后的CUEB创造条件;B为微聚焦摄影照片,C和D为微焦CT片,显示分叉处各部位(母血管远端、主支近端及开口、边支近端及开口、血管嵴)支架充分贴壁,无CUEB、无血管嵴偏移。

3)优化补救T支架的代表:必要时T支架可提供给术者介于单双支架术式之间的一种治疗策略选择;倘若使用得当可获得,其不失为一种有效、价优的治疗选项。然而,当必要时T支架术需补救性植入T支架时,其最大技术操作难点是补救性支架在边支开口的准确定位。当分叉远角较小、呈“Y”分叉病变时,若将边支支架近端与边支开口下缘对齐,则边支开口上缘必然无支架覆盖,容易发生边支开口处支架再狭窄;反之,若将边支支架近端与边支开口上缘对齐或微小突入主支(TAP术式),则边支支架必然会突入主支内、形成部分支托悬空,成为支架内血栓的诱因。因此,解决补救性T支架边支开口的准确定位是问题的关键,但何以应对呢?采用边支开口优化技术(OOT)+补救T支架(OOT+T)是其对策。

    我们首先提出的边支开口优化术(Ostial optimization treatment, OOT)的基本操作步骤同序贯球囊对吻术。对于单支架及必要时T支架术但无需补救T支架植入者,边支球囊应选小(球囊/参考血管直径为0.75-0.80),采用较小边支球囊的序贯球囊对吻术可将部分主支支架有效地外翻、推向并覆盖边支开口近端上缘,从而在一定程度上获得单支架术式-双支架开口覆盖的效果。对于必要时T支架术但需补救T支架植入者,边支球囊应选大(球囊/参考血管直径为1.0),采用较大边支球囊的序贯球囊对吻术可将部分主支支架更有效地外翻、推向并覆盖边支开口近端上缘,如此可为后续补救性T支架的植入提供了精确定位的可能。也即,经OOT处理后在边支支架植入定位时,仅需将支架上缘与外翻的主支支架对接,此时边支支架下缘即与分叉嵴对接,从而既可避免采用边支支架突入主支的TAP术式又可克服T支架术边支开口上缘的支架覆盖不全的技术障碍。

4)T支架或改良T支架术:对“T”型分叉病变具有操作简单的优点,但真正的“T”型分叉病变较少。

2.双支架最佳术式的选择:在长期的临床实践中,为提高分叉病变治疗的安全性和有效性,开发了许多双支架术式,但不少术式因临床效果不佳而逐步式微。在上述有代表性的双支架术中,尚无循证资料证明何种术式具有绝对的优越性,换言之,尚无一种通用的双支架术式满足所有分叉病变的治疗。基于上述的技术铺垫,一旦治疗策略确定了双支架术式,我们在选择双支架最佳径路时就有了清晰的方向。那么,最优双支架术式的路在何方?笔者认为,分叉夹角的大小及两分支直径的差异是双支架术式选择的两大关键点(图4)。

1)分叉夹角大小与双支架术式的选择:当分叉远角较大、呈“T”分叉病变时,首选T或改良T支架术;当分叉远角较小、呈“Y”分叉病变时,可选择DK-Crush、DK-Mini-Culotte等双支架术式;当然,无论分叉夹角如何,均可选择必要时T支架术,前提是:① 要有可靠的分支保护技术(详见有关章节);② 当主支支架植入后确需补救性植入边支支架时,务必先采用边支开口优化技术(OOT)再补救性植入T支架(OOT+T)(详见有关章节)。

2)分支直径差异与双支架术式的选择:当两分支血管直径差异较小(<0.5mm)时,首选Mini-Culotte,次选其它双支架术。当两分支血管直径差异较大(³0.5mm)时,首选DK-Crush、DK-Mini-Culotte,次选其它双支架术。当然,无论分支血管直径差异如何,均可选择DK-Crush、DK-Mini-Culotte及必要时T支架术。

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组织结构图

图4   分叉病变双支架最佳术式选择流程图

MB =主支,SB =边支,PT = Provisinal T,OOT = Ostial optimization treatment,TS = T-Stenting,MT = Modified T-stenting。

    综上所述,在分叉病变最佳治疗策略选择时,应充分权衡病变特征、患者因素与操作难度,遵循简单一点更好的原则,由此可见单支架或必要时T支架应成为治疗策略的主体。近年来,随着技术操作的改进及一些优秀的双支架术式的面世,处理复杂分叉病变的安全性有了可靠保障、长期疗效也有显著提高。尽管如此,在单双支架策略选择时,还是应充分考虑必要时T支架的适应证,以期以最小的治疗代价换取最大的临床获益。

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作者简介
陈良龙
单位:福建医科大学附属协和医院
简介: 医学博士,教授,博士生导师,主任医师,卫生部突出贡献中青年专家,享受国务院特殊津贴,曾获中国
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