您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

应用杂交技术治疗累及内脏动脉分支的主动脉病变体会(附4例报道)
作者:蒋米尔[1] 陆信武[1] 黄英[1] 李维敏[1] 刘晓兵[1] 殷敏毅[1] 施慧华[1] 叶开创[1] 刘光[1] 赵海光[1] 黄新天[1] 陆民[1] 
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院[1]  
文章号:W095075  
2013/11/24 10:06:48    
文字大小:

目的:探索应用杂交技术治疗累及内脏动脉分支的复杂主动脉疾病的方法。方法:应用杂交技术方法治疗4例累及内脏动脉分支的复杂主动脉疾病,除例1采用瘤腔内栓塞治疗结合主动脉裸支架覆盖以外,其余3例均用传统的旁路转流术,来重建血供和维持内脏分支动脉的灌注,然后为主动脉病变提供腔内修复术的适当的治疗区域,避免主动脉完全阻断的后果,避免主动脉切开,减少手术中的缺血时间,大大的提高手术的存活率,减少手术的死亡率和并发症的发生率。结果:本组4例中,全是男性,平均年龄62.5岁。最长的病例随访达5年,最短的随访16月,除病例3以外,都获得较好的疗效,无特殊异常,均恢复日常生活或工作。病例3比较特殊,在恢复工作状态下,术后3月后来院常规复查,CTA检查提示瘤腔内有少量造影剂进入。说明瘤腔内部分血栓溶解再通,但病人无腹痛及发热等不适症状,考虑以随访及密切观察。至术后5月时,患者出现腰背疼痛,与初发症状时相仿,伴高热。再次CTA检查提示瘤腔比原来体积扩大。经多方治疗无效,最后死于多功能器官衰竭。结论:杂交技术方法能够有利的拓展了对于累及内脏动脉分支的复杂主动脉疾病的腔内修复术的治疗范围。
    摘要 365医学网 转载请注明
    目的:探索应用杂交技术治疗累及内脏动脉分支的复杂主动脉疾病的方法。方法:应用杂交技术方法治疗4例累及内脏动脉分支的复杂主动脉疾病,除例1采用瘤腔内栓塞治疗结合主动脉裸支架覆盖以外,其余3例均用传统的旁路转流术,来重建血供和维持内脏分支动脉的灌注,然后为主动脉病变提供腔内修复术的适当的治疗区域,避免主动脉完全阻断的后果,避免主动脉切开,减少手术中的缺血时间,大大的提高手术的存活率,减少手术的死亡率和并发症的发生率。结果:本组4例中,全是男性,平均年龄62.5岁。最长的病例随访达5年,最短的随访16月,除病例3以外,都获得较好的疗效,无特殊异常,均恢复日常生活或工作。病例3比较特殊,在恢复工作状态下,术后3月后来院常规复查,CTA检查提示瘤腔内有少量造影剂进入。说明瘤腔内部分血栓溶解再通,但病人无腹痛及发热等不适症状,考虑以随访及密切观察。至术后5月时,患者出现腰背疼痛,与初发症状时相仿,伴高热。再次CTA检查提示瘤腔比原来体积扩大。经多方治疗无效,最后死于多功能器官衰竭。结论:杂交技术方法能够有利的拓展了对于累及内脏动脉分支的复杂主动脉疾病的腔内修复术的治疗范围。 365医学网 转载请注明
    Study on hybrid repair of aortic diseases involving the visceral and renal vessels(4 cases).Jiang mi-er,LU Xin-wu,Huang Yin,et al.Department of vascular surgery,Ninth people’s hospital,affiliated to school of medicine and vascular center,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200011, 365医学网 转载请注明
Abstract 365医学网 转载请注明
    Objective: Study on hybrid repair of aortic diseases involving the visceral and renal vessels.Methods:We conducted a retrospective review of 4 cases who underwent renal/visceral bypasses or stent followed by aortic endovascular treatment.Observatinal and comparative analyses were performed.Results:Mean patient age was 62.5 years.1 was acute aortic dissection and bilateral iliac aneurysm ,2 were abdominal aortic aneurysms,another one was infective abdominal aortic aneurysm.During follow-up,all the patients were survival and good results except case 3 with infective abdominal aortic aneurysm,who developed at least endoleak after 3 months and increasing aneurysm size and died 5 months of embolism and bare stent in aortic therapeutics.Conclusion:Hybrid repair of high-risk patients with complex aortic aneurysms involving the renal and visceral arteries is feasible with a reasonable mortality and satisfactory visceral graft patency rate. 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
    主动脉内脏动脉分支主要指肾动脉、腹腔动脉和肠系膜上动脉的范围。累及内脏动脉分支的主动脉疾病主要有胸腹主动脉瘤(thoraco-abdominal aortic aneurysm,TAAA)、主动脉夹层(aortic dissection,AD)和腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysms,AAA)等疾病。共同的特点就是病变累及内脏分支动脉,或者在治疗过程中,有可能涉及这些内脏动脉分支的范围(1、2)。累及内脏分支动脉的主动脉疾病十分复杂,往往不能采用单一的治疗模式进行处理。有时根据病人的全身情况、病变的范围、解剖条件等综合考虑,制定个体化治疗方案。我院从2006年11月至2012年11月,应用杂交技术治疗累及内脏动脉分支的主动脉特殊疾病4例,取得了较满意的疗效。现报道如下。 365医学网 转载请注明
临床资料 365医学网 转载请注明
    病例1:XXX,男性,70岁。因突发性胸背部痛二周于2006年11月7日由外院转入院。入院检查和CTA检查证实诊断为:急性主动脉夹层,Stanford B型,夹层最大横径约10cm,破裂口位于降主动脉近端,撕裂口较大,范围较广,假腔远端影响至腹主动脉。值得注意的是,腹腔动脉主干完全开口于假腔。伴有双侧巨大髂动脉瘤、慢性肾功能不全,氮质血症期(血肌酐高达230umol/L,正常为53~115umol/L)、冠心病、心律失常型、高血压病、亚急性脑梗塞等疾病。经过综合考虑,治疗方案分步进行,(1)加强监控、绝对卧床休息、控制血压、改善肾功能、对症治疗后,使病情逐渐趋于相对稳定阶段。(2)第一步先做腹部手术,切除髂动脉瘤,Y型人工血管移植,重建腹主动脉、髂动脉血管通道,并保证一侧髂动脉人工血管口径大于8mm,以满足覆膜支架释放输送系统22F口径的要求。胸主动脉夹层的假腔会形成血栓,势必造成腹腔干动脉血供障碍,影响肝脾等腹腔脏器的血液供应,可能造成严重后果。所以,在腹腔手术中,要预先作旁路转流术,保证腹腔干动脉的血供。巨大创伤的手术,怎样保证把影响肾功能减少到最小程度,渡过肾功能衰竭关?腹部切除髂动脉瘤,Y型人工血管移植,重建腹主动脉、双侧髂动脉血管通道,属于巨大创伤的手术,对一个慢性肾功能不全,氮质血症期(血肌酐高达230umol/L,正常为53~115umol/L)的患者,手术耐受力较差,手术本身可影响和加重肾功能不全。所以,手术中要进行床边肾替代透析治疗,保证肾功能不受手术的较大影响。但是,床边肾替代透析治疗时,用较大剂量的肝素,有可能会导致术中伤口渗血不止的风险。2006年12月11日,在全身麻醉下,先开腹腔,作双侧髂总动脉瘤、髂内动脉瘤切除,Y型人工血管移植重建血流通道,并从左髂总动脉的人工血管部位,再用直管状人工与脾动脉搭桥,右侧的髂总动脉人工血管的口径要保证下次覆膜支架腔内修复术的释放系统正常通过。为保证手术中不加重影响肾功能,肾脏内科医生的密切配合和鼎立相助下手术中采用床边肾功能替代透析疗法,并冒着透析应用肝素导致术中难以控制出血的并发症。病人顺利渡过了腹部手术关。(3)2007年1月18日,在全身麻醉下,经右股总动脉途径,行覆膜支架腔内修复术治疗胸主动脉夹层动脉瘤,用国产定制的先健Ankura 36mm x 120mm x 34mm的园锥形覆膜支架进行修复,手术顺利。没有发生截瘫。 365医学网 转载请注明
    病例2:XXX,男性,46岁。因腰背部突发性疼痛5天,当地医院CT检查为腹主动脉夹层,因治疗比较复杂,于2009年元月19日转入我院。诊断为主动脉夹层、高血压病。CTA检查提示主动脉夹层诊断明确,Stanford B型,主动脉夹层病变比较局限,破例口位于腹腔干部位,累及腹腔干开口处,但没有影响肠系膜上动脉开口。於2009年2月9日,用涤纶的14mm x7mm x 40mm分叉型人工血管,先行肾下腹主动脉和腹腔干、肠系膜上动脉逆向解剖外旁路转流术,术后患者恢复良好,无肝、脾功能障碍,无小肠缺血现象。术后第8天CTA复查,提示腹主动脉至腹腔干旁路桥闭塞,而肠系膜上动脉转流桥通畅。於2009年2月25日全麻下,经右侧股动脉,用Cook公司的 28mm x 80mm的直管状覆膜支架作腔内修复术,覆膜支架覆盖了夹层破例口、腹腔干开口和肠系膜上动脉开口,腔内修复术顺利。病人完全康复出院。 365医学网 转载请注明
    病例3:XXX,男,54岁。因腹痛腹胀伴寒颤发热半月,外院CTA提示腹主动脉瘤,血培养为沙门氏细菌,而转入我院进一步治疗。我院CTA检查提示:腹主动脉瘤破口位于双侧肾动脉和肠系膜上动脉之间的后方,腹主动脉向前移位,瘤腔约6cm x 6.5cm x 3.5cm大小,不规则,瘤壁较厚且有炎性包裹。诊断为:感染性腹主动脉瘤。原设想先从肾下腹主动脉与双侧肾动脉和肠系膜上动脉解剖外旁路术,在抗生素和其他支持治疗下,于2009年11月30日剖腹探查术,打开腹腔后发现,双侧肾动脉和肠系膜上动脉均包裹在巨大炎性包块中,稍作分离就渗血不止,难以解剖而终止手术。然后与2009年12月10日,经右股动脉植入景达斯的7F长鞘至腹主动脉瘤破例口处,通过鞘管导入5F的Corbra导管进入瘤腔预置备用,然后用景达斯的26mm x 80mm的裸支架,以破例口为中心释放贴壁覆盖,范围包括腹腔干动脉、肠系膜上动脉和双侧肾动脉。接着经过预置的导管往瘤腔内塞入Cook公司的Embolization Coil,带绒毛的口径大小不一的不锈钢弹簧圈,80多对,直至瘤腔基本塞满为止,经导管造影显示,瘤腔完全没有造影剂泄漏,破例口完全封闭。 365医学网 转载请注明
    病例4:XXX,男,86。腹部搏动性肿块发现2年,逐渐增大伴近期发生隐痛,有高血压病史。CTA提示腹主动脉瘤,最大直径6cm,左髂总、髂外动脉闭塞,双侧肾动脉严重狭窄,左颈内动脉严重狭窄。入院诊断为:腹主动脉瘤、左髂动脉闭塞、双侧肾动脉狭窄、左颈动脉狭窄。于2010年8月25日,经右股动脉插管,先行左颈动脉狭窄球囊扩张支架植入术(cordis 8mm x 4cm),其次行右肾动脉介入术,右肾动脉导丝能通过狭窄段,但球扩式支架应右肾动脉开口与主动脉45度成角,不能输送进入严重狭窄段而只能放弃。左肾动脉狭窄段顺利扩张和支架植入(cordis 球扩式支架)。然后用Medtronic 分支型AUI 28mm x 12mm x 16mm覆膜支架修复腹主动脉瘤。最后用贝朗的带外支撑的8mm X 40cm的人工血管,作股-股动脉解剖外转流术,术后病人恢复良好。 365医学网 转载请注明
    结果 365医学网 转载请注明
    本组4例中,最长的病例随访达5年,最短的随访16月,除病例3以外,都获得较好的疗效,无特殊异常,均恢复日常生活或工作。例3病例比较特殊,在恢复工作状态下,术后3月后来院常规复查,CTA检查提示瘤腔内有少量造影剂进入。说明瘤腔内部分血栓溶解再通,但病人无腹痛及发热等不适症状,考虑以随访及密切观察。至术后5月时,患者出现腰背疼痛,与初发症状时相仿,伴高热。再次CTA检查提示瘤腔比原来体积扩大。经多方治疗无效,最后死于多功能器官衰竭。 365医学网 转载请注明
    讨论 365医学网 转载请注明
    对于累及内脏动脉分支的主动脉疾病而言,在治疗主动脉病变的同时,需重建内脏动脉分支,因手术时间长、创伤大,易发生内脏器官的缺血、术中大出血、截瘫、肾功能衰竭、感染等围手术期多种严重并发症,并具有较高的死亡率。对于外科医师来说,手术治疗这些复杂的累及内脏动脉分支的主动脉疾病,是一项艰巨的任务。但是,尽管有如此大的风险,这些疾病的巨大危害性,仍然是我们努力的方向和治疗的目标(1)。 365医学网 转载请注明
    从1991年,Parodi应用覆膜支架成功的修复了肾下腹主动脉瘤,开创了微创治疗主动脉疾病的先河。1994年,Dake应用此项腔内修复技术,成功地治疗降主动脉瘤。对于合适解剖部位的主动脉疾病,能够应用覆膜支架腔内修复术来减少围手术期死亡率和并发症的发生,已经得到临床实践证实,并逐渐显示其优越性(2、3)。但是,对于累及内脏动脉分支的主动脉疾病,因为内脏动脉的灌注和血供关系,不能应用简单的覆膜支架进行治疗。开窗型覆膜支架的研发和临床研究得以发展,从简单的一个窗孔至多个窗孔型覆膜支架、从单纯的主体覆膜支架连接一个分支至多个分支。还可以根据患者病变的三维立体的影像学资料,事先预制分支型或开窗型覆膜支架。来达到应用腔内修复技术重建内脏动脉分支血供,减少因开放手术所致巨大创伤的目的。然而,这种定制型覆膜支架仍然具有一定的应用局限性(4)。 365医学网 转载请注明
    近年来,随着腔内修复术的不断深入发展和临床应用,发现有些累及内脏动脉分支的主动脉疾病,解剖条件或其它一些原因不适合做开窗型或分支型支架腔内修复术,也不能考虑单纯施行开放手术来治疗这些病人。开放手术结合腔内修复术的杂交治疗方式应运而生。1999年,Quinones-Baldrich等首先报道应用杂交治疗方式,既开放手术和腔内修复术结合的方法治疗复杂胸腹主动脉瘤,围手术期死亡率和并发症明显下降,并在临床应用中逐渐体现出它的优势(5)。 365医学网 转载请注明
    杂交手术方法能够有利的扩展了对于累及内脏动脉分支的主动脉疾病的腔内修复术的治疗范围。作者报道的4例累及内脏动脉分支的复杂主动脉疾病,其中3例就是应用杂交技术的方式获得成功,取得了满意的疗效。杂交手术方法既用传统的旁路转流术,来重建血供和维持内脏分支动脉的灌注,然后为主动脉病变提供腔内修复术的适当的治疗区域,避免主动脉完全阻断的后果,避免主动脉切开,减少手术中的缺血时间,大大的提高手术的存活率,减少手术的死亡率和并发症的发生率。这是一种治疗理念、科技研发、临床应用上的进步。例3是感染性腹主动脉瘤,病源菌是沙门氏菌,是一种革兰氏阴性菌,但在患者抵抗力下降等某些特定条件下,其感染力增强,危害性严重。对于这类感染性腹主动脉瘤患者,有效控制感染是第一要素,单纯瘤腔内栓塞和减少瘤腔内压力冲击治疗,只是暂时性缓解症状,不能根本上解决治疗问题。 365医学网 转载请注明
    总而言之,累及内脏分支动脉的主动脉疾病十分复杂,是目前治疗上的难题之一。往往不能采用单一的治疗模式进行处理。有时根据病人的全身情况、病变的范围、解剖条件等综合考虑,制定个体化治疗方案。无论采用那种治疗模式,有效降低围手术期死亡率、降低短暂或永久性瘫痪的发生率、降低肾功能衰竭、内脏动脉缺血和其它手术并发症的发生,仍然是我们面对的艰巨任务。我们相信,随着医学的发展,技术的提高和腔内修复术器具的研发和更好产品的问世,这个难题一定能有效地得到克服。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
参考文献 365医学网 转载请注明
1.蒋米尔,张培华.累及内脏动脉分支的主动脉疾病治疗对策探讨.临床外科杂志,2010,18:290-291. 365医学网 转载请注明
2.Drinkwater SL,Bockler D,Eckstein H,et al.The visceral hybrid repair of thoraco-abdominal aortic aneurysms-a collaborative approach.Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,38:578-585. 365医学网 转载请注明
3.蒋米尔,黄新天,陆民,等.国产覆膜支架腔内修复术治疗主动脉疾病(附30例临床分析).华中医学杂志.2007,31(3):155-157. 365医学网 转载请注明
4.Jimenez JC,Moore WS.A staged replacement of the entire aorta from the ascending archto the hypogastic arteries using a hybrid approach.JVS,2008,48:1593-1596. 365医学网 转载请注明
5.Kabbani LS,Criado E,Patel HJ,et al.Hybrid repair of aortic aneurysms involving the visceral and renal vessels.Annals of vascular suegery.2009,24(2):219-224. 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
蒋米尔
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院
简介:  教授、主任医师,博士生导师。上海交通大学医学院血管病诊治中心负责人、上海交通大学医学院创伤医学研
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035