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慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识
作者:吴庆华[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W095174  
2013/11/27 9:58:13    
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2008年,国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出慢性静脉疾病(Chronic Venous Diseases,CVD)是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征,以下肢沉重、疲劳和胀痛,水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。

2008年,国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出慢性静脉疾病(Chronic Venous DiseasesCVD)是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征,以下肢沉重、疲劳和胀痛,水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。

国内对慢性静脉疾病常用CVI的概念,CVI(Chronic Venous Insufficiency)即慢性静脉功能不全,指静脉系统的功能异常(表现为反流)的进展性疾病CVDCVI的区别在于,CVD纳入了更多处于疾病早期的患者,这些患者可能无症状或/和体征,或者症状较轻。CVD概念的引入对患者早期治疗,延缓疾病进展具有重要意义。

目前,我国对CVD的诊疗还有待规范,针对不同CEAP分级的患者缺乏统一的治疗方案建议。CVD早期阶段,医患对疾病的认识不足,对疾病早期治疗的重视程度不够,导致诊断率和治疗率低,当患者处于CVI阶段后,又出现诊断标准不统一、手术不规范、治疗过度、药物治疗疗程不足、疗效评价标准不统一等问题。

本专家共识文件是在中华医学会外科分会血管外科学组领导下,组织国内血管外科专家,历时一年半,认真分析国内外循证医学的证据由吴庆华教授写成初稿,再召开深圳、北京、无锡、广州四次专家专题研讨会并征求部分地区专家的意见,经过充分讨论反复修改,达成共识完稿。

CVD病因及发病机制

病因可分为三类:原发性、继发性及先天性,其中以原发性居多。导致CVD发生的因素存在以下几种:(1)静脉反流,由静脉瓣膜功能不全引起的血液逆流导致下肢静脉高压,其中深静脉瓣膜功能不全又分为原发性、继发性及混合型。(2)静脉回流障碍:因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞造成的回流障碍引起静脉高压,包括深静脉血栓形成后综合征( post-thrombotic syndromePTS)、布-加综合征、下腔静脉综合征等。(3)先天发育异常:Cockett综合征(髂静脉压迫综合征);K-T综合征等。(4)遗传因素。

发病机制CVD是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病。2006年,新英格兰杂志发表的文章阐明,CVD的病理改变是由于慢性炎症及血流紊乱共同作用导致的。下肢静脉高压是CVD的主要病理生理改变,起因于静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。慢性炎症在CVD的发展中起着关键作用。

CVD诊断及CEAP分级

诊断

慢性下肢静脉疾病的诊断方法有很多,以下肢静脉曲张为例,除了病史询问和体检,以及传统检查方法如大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg 试验)和深静脉通畅试验(Perthes 试验)以外,主要的诊断方法包括:

彩色多普勒超声检查:下肢静脉疾病首选的辅助检查手段。具有安全、无创、无放射性损害、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。多普勒检查在美国血管外科协会(SVS)和美国静脉论坛(AVF)公布的指南中获得1A级推荐,CEAP分级中C5-C6患者的1B级推荐。

体积描记检测:用于评价静脉再通、侧支循环和深静脉反流的发生率,为判断深静脉瓣膜功能提供量化数据,SVSAVF推荐为单纯静脉曲张的2C级,CEAP分级中C3-C6患者的1B级检测手段。

下肢动态静脉压(ambulatory venous pressure, AVP):评价静脉高压的检查方法,国内部分医院还在应用。

静脉造影(包括顺行和逆行静脉造影):检查静脉系统病变最可靠的方法。对于深静脉瓣膜功能不全和先天性下肢静脉发育畸形仍有不可替代的优势,能够直观地反映出下肢静脉的形态和病变部位。无论顺行造影或逆行造影都不应作为常规检查方法,如果彩超高度怀疑有较重反流或梗阻但诊断不明确,或需要进行介入治疗的,可根据具体情况选择顺行造影或逆行造影(国际指南仅为III级推荐)。

CT静脉造影(CTV)和磁共振静脉造影(MRV): 可用于静脉疾病的诊断,如DVT和先天性静脉疾病的诊断。因其简便易行,空间分辨率高、假阳性率低等优点,SVSAVF推荐为1B级。在国内受到设备和检查费用等的限制。

放射性核素扫描:主要用于周围静脉检查和肺扫描,以诊断DVT及肺栓塞。

D—二聚体检测:适用于筛查急性DVT患者,D—二聚体正常时,基本可排除急性深静脉血栓,其阴性预测值可达97%

CEAP分级

1994年,在美国静脉论坛上确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即CEAP (clinic,etiologic,anatomic and pathophysiological classification)C代表临床诊断与分类,包括C0-C67级。C0:有症状,无体征;C1:毛细血管扩张,网状静脉;C2:静脉曲张;C3:水肿;C4:皮肤改变,包含2个亚型, C4a(色素沉着和/或湿疹)C4b(色素沉着、脂质硬皮病)C5:皮肤改变+愈合性溃疡;C6:皮肤改变+活动性溃疡。近10年来,CEAP分级已被世界各地学者广泛接受,并用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评价。

CEAP分级具有临床实用性和可操作性,较准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围,较科学地评价手术前后患者症状和体征及静脉功能变化的情况从而判断手术疗效。CEAP分级在我国临床推广和应用,对规范国内各级医务工作者诊断和治疗慢性静脉疾病非常有价值。

CVD治疗方法

CVD的治疗原则应基于患者的CEAP分级,针对有症状无明显静脉体征的患者(处于C0C1级),可采取生活方式改变,结合加压和药物等保守治疗,早期消除症状。针对已出现明显症状和体征的患者(处于C2C6级)应根据病因(E),解剖定位(A),病理生理(P)分级,通过手术联合加压或药物等综合手段,将患者CEAP分级降低,同时长期采用加压和药物等保守治疗。365医学网 转载请注明
   
改变生活方式及加压治疗平卧时抬高患肢,踝关节和小腿规律运动;加压治疗是CVD最基本及常用的治疗手段,包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等。2008年,国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出加压治疗是PTSA级推荐,是静脉水肿的B级推荐和淋巴水肿的C级推荐。

药物治疗:处于慢性静脉疾病各个阶段的患者都需要进行药物治疗。药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征,在CVD的不同阶段具有不同的治疗意义。

静脉活性药物( venoactive drugsVADs):其共同作用机制是增加静脉张力,降低血管通透性,促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。适用于CVD任何阶段的患者,也可与硬化剂治疗、手术和/或加压治疗联合使用。静脉活性药物坚持长期治疗至少3-6个月,可以明显改善临床症状。

主要药物包括:黄酮类化合物代表药物合成地奥司明被国内医生广泛应用,对缓解CVD症状有一定疗效,2008年在国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中获C级推荐;微粒化纯化黄酮(爱脉朗2008年获国际下肢慢性静脉疾病治疗指南A级推荐,是欧洲血管外科杂志(ESVS)推荐治疗静脉溃疡的唯一静脉活性药物;七叶皂苷代表药物为迈之灵,国内外应用广泛,充分肯定其治疗效果2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对七叶皂苷推荐为B级;香豆素:来源于草木犀植物提取物,代表药物是消脱止-M2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对香豆素推荐级别为C

硬化剂治疗:是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞,达到使曲张静脉萎陷的治疗方法,目前主要为泡沫硬化剂治疗,可用于治疗C1C6泡沫硬化因操作简便、疗效好、痛苦小、多不用住院、治疗费用低等优势,被广泛应用于治疗毛细血管扩张、网状静脉扩张和直径<4mm的下肢浅静脉曲张。适应直径小于0.6cm的属支曲张静脉、小腿曲张静脉、大隐静脉抽剥或激光治疗术后复发静脉曲张(或作为激光治疗术后的补充联合应用)、网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张、周围静脉曲张性溃疡、大腿部粗大主干曲张静脉并有交通支反流者、曲张静脉直径大于0.8cm者先行EVLT后再硬化治疗、出于患者美容的需求且不影响功能者。SVSAVF推荐泡沫硬化剂治疗毛细血管扩张症、网状静脉和静脉曲张等级为1B级推荐,对于隐静脉功能不全的治疗建议优先选择腔内热消融术,其次是泡沫化学消融,推荐等级1B

硬化剂治疗与手术治疗应该说是优势互补,或者是两者的联合治疗更好。但是必须明确两者的适应指征,以便制定更合理、高效的综合治疗方案。

手术治疗:CVD手术治疗的目的在于缓解CVD症状,解除持续静脉高压带来的不良后果,去除可见的静脉曲张,纠正静脉反流。传统手术如浅静脉高位结扎剥脱术、交通静脉结扎术、深静脉瓣膜重建术等,具有疗效肯定、复发率低、方法简单易行、不需要特殊仪器设备等优点,至今仍广泛开展。而新的治疗手段如腔内球囊扩张和支架技术及激光、射频、电凝、透光旋切等方法力求达到创伤小、恢复快和美容的效果使静脉疾病的外科治疗朝着更有效、更微创的方向发展,治疗成功率不断提高,手术死亡率和并发症发生率大幅下降但是新技术仍然有待在临床实践中不断摸索和改进:降低浅静脉炎发病率和复发率、降低治疗费用,缓解术后疼痛、减少刨切术创面和出血、消除皮下淤血和血肿。

传统手术适应证:(1)有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现:大范围的静脉曲张;伴有疼痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感;浅静脉血栓性静脉炎;湿疹性皮炎,色素沉着,脂质性硬皮改变;静脉破裂出血;静脉性溃疡形成。临床分级在C4C6,超声\造影检查证明浅静脉反流(超声反流时间>0.5s);(2)辅助检查结果:静脉充盈时间<12 s、静息压和运动后的静脉压差<40%(3)浅静脉曲张、无症状或有轻度症状,临床分级在C2C3,但有治疗需求的患者;(4)有以上手术指征,且诊断深静脉通畅方能手术。

大隐静脉高位结扎加剥脱术仍为常用的手术治疗方法,被美国血管外科协会(SVS)和美国静脉论坛(AVF)推荐为B级推荐

交通静脉结扎术针对交通静脉功能不全, 阻断交通静脉内的异常反流,如处于CEAP临床分级为C4-6的患者,以及排除下肢动脉缺血并且能耐受手术的慢性静脉功能不全患者。腔镜筋膜下交通静脉结扎术(subfascial endoscopic perforator surgery, SEPS) 与传统手术方式相比,具有安全、创伤小、操作简便和并发症少等优点。

深静脉瓣膜修复术包括腔内修复术和腔外修复术。腔内修复术包括腔内成形术,腔外修复术包括包窄术、环缝术等,用于原发或继发性下肢静脉功能不全的治疗。适应人群为无下肢深静脉血栓形成病史,深静脉通畅,有慢性下肢深静脉瓣功能不全表现,静脉功能不全反流分级为 KISTNER3-4级者。直视下瓣膜成形术采用直视或血管镜辅助下的股静脉瓣膜成形术,适用于CEAP分级C4级以上、造影显示股浅静脉第一对瓣膜存在,且反流程度在Ⅲ∽Ⅳ级(Kistner分级)的患者。该术式具有直观、准确、疗效确切的优势。根据我国专家数十年的临床经验,目前大多数专家倾向一期先做浅静脉手术,如果复发或一期手术后还有症状,检查达到Kinstner3-4级的患者,考虑二期瓣膜修复。

肌襻代瓣术适应人群为以下肢深静脉瓣膜功能不全重度反流者、下肢深静脉血栓后遗症第Ⅲ型、下肢深静脉瓣膜发育不良和无瓣膜症。

现代微创手术

1)静脉腔内激光治疗:用激光损毁大隐静脉内膜,加压包扎使静脉粘连而闭塞,从而消除反流。激光治疗适用于早期轻、中度下肢静脉曲张病人;(2静脉腔内电凝治疗:用电凝使曲张静脉内膜受到破坏,辅以局部压迫使管腔闭塞,继而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞,达到消除曲张静脉的目的;(3静脉腔内射频治疗:是一种新型治疗大隐静脉曲张的方法,其适应证为浅静脉反流的病人,禁忌证为治疗静脉段内有血栓或深静脉血栓和反流者;(4皮下曲张静脉透光旋切术(Trivex术):点状切开皮肤后,在曲张静脉范围皮下高压注射麻醉肿胀液,利用冷光源照射皮下曲张静脉,然后导入电动旋切刀,沿着静脉走行抽吸并完全切除曲张静脉团。该方法尤其适用于较大面积的曲张静脉团。

PTS的治疗

治疗原则:(1)局段型病变,如仅累及周围深静脉,以非手术疗法为主,如髂股静脉闭塞,可行大隐静脉转流术或髂股静脉介入治疗;(2)全肢型病变,属于I (完全闭塞)和Ⅱa (闭塞大于再通)以非手术治疗为主,对Ⅱb (再通大于闭塞)病变,可根据闭塞部位不同,采取相应的手术。治疗PTS的手术疗法主要应用闭塞病例,严格选择是保证手术成功的重要前提。

 手术治疗:(1)大隐静脉交叉转流术(Palma-Dale手术):适用于单侧髂-股静脉血栓闭塞者,患者无血液高凝倾向、股腘静脉段无血液倒流、股总静脉远端未被血栓累及、髂静脉近远端压力梯度>5mmHg。利用健侧大隐静脉,通过耻骨上腹壁隧道,与闭塞远段的髂-股静脉吻合。(2)暂时性闭塞静脉远心端动静脉瘘,适用于自体大隐静脉为多支型或口径细小,无法施行Palma-Dale手术者、隐静脉自身病变或已经切除者、双侧髂股静脉闭塞者。(3)原位大隐静脉-腘静脉转流术(Husni手术):适用于下肢深静脉血栓形成后,股腘静脉功能不全或阻塞,且病变仅局限于大腿的股腘静脉段的患者。

腔内治疗:对于部分中重度PTS、中央型流入道好的病人,治疗效果满意。全肢型需要评估股深静脉代偿情况,一旦股深静脉与腘静脉建立连续性管腔,便具备流入道腔内治疗指征。支架跨腹股沟韧带并不影响支架通畅率,力求全程覆盖病变。但到目前为止还没有严格意义上的对照试验证实这些方法有效。

PTS的治疗目前仍是一个尚未解决的难题,尚不能用一种简单的方法就能获得满意治疗效果。预防或积极治疗急性DVT才是解决PTS的根本。

其他

静脉性溃疡的手术治疗: 慢性静脉性溃疡为下肢慢性静脉功能不全的最严重和最难治的并发症,其发病原因通常包含了深、浅静脉系统及交通静脉的反流,术前详尽的辅助检查可以更好的指导手术方案。对于下肢静脉多个系统均存在病变的病例,应推荐实施同期的综合性治疗。

血管畸形的手术治疗:国内下肢血管畸形以静脉畸形骨肥大综合征(KTS)最为常见,对于长段的深静脉闭塞或缺如、广泛的动静脉瘘以及ParkesWeber综合征等都可引起下肢浅静脉曲张,应提高对它们的认识,减少误诊,避免贸然做浅静脉手术。

总结365医学网 转载请注明
    CEAP
分级虽然具有一定的局限性,但是能较为准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围,评价手术前后患肢症状和体征及静脉功能变化的情况,有利于统一诊断标准和准确评价临床疗效。建议我国广大医务工作者依据CEAP分级进行CVD的临床诊断和治疗,以及开展科研工作。

药物联合加压治疗,以及手术治疗已经成为新的趋势。药物联合加压治疗等综合治疗方案在遏制和缓解CVD病理生理变化方面作用显著,同时对进一步巩固手术疗效具有重要的作用。建议广大临床医生重视CVD疾病的早期治疗,如C0C1级阶段的患者,首选静脉活性药物或加压治疗;对于C2C3级的患者应首选加压治疗或者联合静脉活性药物解除患者下肢沉重感、胀痛和水肿等临床表现,同时针对病因选择硬化剂治疗和手术手段消除静脉曲张;针对C4C6的患者需采取手术治疗。手术仅是治疗手段之一,术后结合加压治疗和/或静脉活性药物的长期治疗,对促进术后恢复和巩固手术疗效有益。

我们应该做到立足实践、正确选择手术及腔内治疗适应证、坚持循证研究、重视药物的全身的治疗,有针对性的制定个体化治疗方案。并且更多地在这些方面开展多中心的前瞻性的临床研究,以规范治疗方法和标准。只有这样才能使我国静脉疾病的诊治达到一个新的更高的水平。

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作者简介
吴庆华
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:吴庆华教授1969年毕业于北京医科大学医疗系。1988年-1990年在美国Mayo Clinic血
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