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急性冠脉综合征合并糖尿病治疗进展
作者:刘梅林[1] 耿慧[1] 
单位:北京大学第一医院[1]  
文章号:W095175  
2013-11-27 10:06:13    
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近年来,心血管病发病率在我国呈逐年上升的趋势,糖尿病是心血管疾病的独立危险因素,心血管病是糖尿病患者的主要健康威胁和死亡原因。急性冠脉综合征(ACS)合并糖尿病的患者的诊治策略,近年来倍受关注,成为多学科共话的热点。

近年来,心血管病发病率在我国呈逐年上升的趋势,糖尿病是心血管疾病的独立危险因素,心血管病是糖尿病患者的主要健康威胁和死亡原因。急性冠脉综合征(ACS)合并糖尿病的患者的诊治策略,近年来倍受关注,成为多学科共话的热点。

1、ACS合并糖尿病流行病学

欧洲心脏调查[1]显示,ACS患者中31.5%合并糖尿病史,而对无糖尿病史的ACS患者进行OGTT筛查,结果发现22%患者可诊断糖尿病,32%为糖耐量受损。我国心脏调查[2]显示:ACS患者中34.0%合并糖尿病史,而对无糖尿病史的ACS患者进行OGTT筛查,结果发现27.8%患者可诊断糖尿病,39.1%为糖耐量受损。多项研究表明,高血糖与ACS近期和远期死亡率,以及各种并发症均密切相关。

2、ACS合并糖尿病临床特点及治疗策略

    许多糖尿病合并ACS患者常无典型心绞痛症状,仅表现为气促、恶心或非典型部位疼痛,多达1/3患者甚至表现为无症状性心肌梗死。因此,当糖尿病患者出现运动能力下降、食欲缺乏或其他非特异症状时,应注意排除ACS,获得早期诊断至关重要。非ST段抬高ACS(NSTEACS)合并糖尿病以老年、女性患者多见,常合并慢性肾脏病、高血压、心衰、出血等并发症,预后较差。

虽然糖尿病患者体内存在促炎、促氧化和血栓刺激物,但意大利Nicola Cosentino等研究[3]显示,在首次发生急性冠状动脉事件时,糖尿病患者的冠状动脉粥样硬化程度重于非糖尿病患者,向罪犯血管的侧支循环更丰富,钙化斑块更为显著。 

NSTEMI ACS患者早期采用经皮冠脉介入治疗(PCI)可改善患者预后,糖尿病者获益更大。合并糖尿病的NSTEACS患者为高危患者,常为左主干或复杂多支血管病变,CABG可能优于PCI治疗[4]。

2013年ESC与EASD联合推出《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》[5] 推荐多支血管及复杂病变(冠脉SYNTAX Score >22)的患者行CABG治疗,以改善存活率,血管病变较少(冠脉SYNTAX Score ≤22)的患者可选择PCI并首选药物支架,术后需密切监测肾功能。该指南强调阿司匹林是糖尿病患者冠心病二级预防的基本药物, ACS患者需联合使用P2Y12受体阻滞剂。新近研究[6]显示,氯吡格雷对心肌梗死的糖尿病患者的疗效不如非糖尿病心肌梗死患者,提示ACS合并糖尿病的患者可能需要更有效的抗血小板药物,指南[5]推荐使用普拉格雷或替格瑞洛。同时,指南建议对于存在肾功能损伤的ACS患者替格瑞洛优于氯吡格雷[7]。在抗凝治疗方面,目前尚缺乏糖尿病及非糖尿病患者存在明显差异的证据。此外,指南推荐ACS合并糖尿病患者使用ß受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物,以减少心血管事件风险,改善预后。

3、ACS期间血糖管理

急性心肌梗死(AMI)患者[8]血糖自6.7 mmol/L始,随血糖水平升高死亡率明显升高。对于危重症和血糖控制不佳的ACS糖尿病患者,无论既往有无糖尿病病史,均应密切监测血糖。存在明显高血糖时(>10 mmol/L)应积极启动降糖治疗,胰岛素静脉输注可能是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案[9-10]。

NICE-SUGAR研究[11]显示:危重患者强化血糖控制增加低血糖(包括严重低血糖)发生率,低血糖与死亡危险增加相关。多数危重患者血糖控制于7.8~10 mmol/L是较合适的目标值,推荐基础-餐时胰岛素治疗,采用有效和安全的降糖方案并且应密切监测血糖,以减少低血糖的发生率。

4、ACS合并糖尿病患者的长期管理

    糖尿病患者发生ACS的死亡率显著高于非糖尿病患者[12],对ACS糖尿病患者进行积极有效二级预防,加强对血糖、血脂、血压的控制,能有效降低冠心病事件复发的风险。

    荷兰的社区研究[13]显示:部分ACS糖尿病患者出院后不能坚持服药(如阿司匹林、他汀和β受体阻滞剂等),而服药依从性与患者1年后生存率密切相关。2型糖尿病伴ACS患者生活质量较低,抑郁症发病率较高,可能导致患者出院后药物治疗依从性下降,二级预防效果不容乐观,患者出院后停药显著增加患者死亡率。

   临床医生在重视患者的血糖、血压和血脂管理的同时应关注心理状况,针对不同患者采用个体化干预措施,加强患者的自我管理。

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作者简介
刘梅林
单位:北京大学第一医院
简介:刘梅林博士,女,教授,主任医师,博士生导师。现任北京大学第一医院老年内科主任。1984年毕业于北京医
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