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PCI术中球囊及支架顺利通过的策略
作者:李晓燕[1] 
单位:济南军区总医院[1]  
文章号:W095498  
2013/12/17 13:36:50    
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球囊及支架不能成功送至靶病变部位是复杂病变尤其是严重钙化病变经皮冠状动脉介入治疗失败的最常见原因之一。Nikolsky等观察3537例PCI患者发现,92%的PCI失败病例是由于支架未能送至靶病变所致。
  球囊及支架不能成功送至靶病变部位是复杂病变尤其是严重钙化病变经皮冠状动脉介入治疗失败的最常见原因之一。Nikolsky等观察3537例PCI患者发现,92%的PCI失败病例是由于支架未能送至靶病变所致。 365医学网 转载请注明
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  球囊不能通过病变时的策略: 365医学网 转载请注明
  (1)冠状动脉内注射硝酸甘油,以解除痉挛因素。 365医学网 转载请注明
  (2)保持指引导管良好的同轴性及后座力:球囊导管沿导丝到达病变的近端后,可以先轻轻用力推送球囊导管的同时观察指引导管尖端的情况,如果同轴性不好或指引导管没有到位,会随球囊导管的反作用力而离开冠状动脉口,此时必须调整指引导管,左冠状动脉取LAO l5度或RAO30度十CAU30度,右冠状动脉取LAO45度透视下外撤球囊导管的同时送入指引导管(球囊导管一定要在冠状动脉内,不能沿导丝推送指引导管,否则会损伤冠状动脉口),保持良好同轴。一边送球囊,一边外撤导丝,会增加指引导管的后座力,常常有效。如果充分同轴后仍不能起得很好的后座力,可深插指引导管深入冠状动脉,同时注意压力,如果压力衰减不明显或虽有衰减但无症状,无心电图变化,要迅速利用此机会将球囊通过病变处,一定要注意指引导管和球囊放置的位置。还可更换支撑力更强的指引导管如AL或EBU、XB等,或将Judkins指引导管(短头)边逆时针方向转动边推送,使导管前端塑形成似Amplatz形状而增加支撑力。选择理想的导引导管是经桡动脉途径PCI成功的关键,首要条件是获得良好的同轴性和支撑力。 365医学网 转载请注明
  既往经股动脉使用的导引导管用于桡动脉途径时,支撑力有不同程度降低,如Judkins导引导管降低约60%,long-tip型导引导管(EBU、XB等)降低8%。专为经桡动脉途径PCI设计的导引导管弥补了上述缺陷,包括Kimny、Fajadet JF、MUTA Wiseguide、Radial和MannTMIM等。Kimny和Radial导管特有的弯曲设计可同时满足左、右冠脉及静脉桥血管介入操作要求。Kimny导管同轴性和支撑力优于Judkins导管,其支撑力虽较long-tip型导管差,但头端更柔软,易于操控。Fajadet JF和MUTA Wiseguide导管分左、右两种。MUTA Wiseguide导管通过MUTA curve在对侧主动脉壁获得更大的被动支撑力,且其独特的第3弯曲设计可更好地适应头臂干部分。MUTA left导管形状与普通JL导管相似,但支撑力更大。MUTA right导管的弯曲是三维设计,有MR2和MR3两种,其中MR2使用最广泛。 365医学网 转载请注明
  (3)利用导丝的支撑力:将导丝送至靶血管的最远端,使导丝较硬的部分通过病变或弯曲的血管,取得较好的支持力。也可以用双导丝插入同一血管来增加支撑力。导丝的支撑力各有不同,Extrasupport导丝是支撑力较强的导丝之一。 365医学网 转载请注明
  (4)更换球囊:更换为直径更小或更低Profile的球囊或当经导丝球囊或单轨球囊失败时,可以尝试固定导丝球囊。 365医学网 转载请注明
  (5)抖动球囊导管通过病变:是经过各种调整球囊仍不能通过病变时的最后一种选择。将球囊导管送至病变的近端,左手握住Y型接头,右手持球囊导管,快速推送后撤球囊导管,用抖动的方式前送。必要时撤去Y型接头,左手持指引导管,右手抖动球囊导管送入。上述操作应充分注意指引导管尖端不要损伤冠状动脉口,尽量缩短操作时间,避免出血过多。 365医学网 转载请注明
  (6)球囊导管通过血管近端弯曲特别是右冠状动脉的近端弯曲时,球囊导管通过时阻力大,有时会因球囊在冠状动脉极度弯曲,球囊导管难以到达病变部位。球囊导管的头端到达弯曲处时,会抵在冠状动脉壁上,用力推送只会使指引导管反弹出冠状动脉开口,此时应稍回撤球囊导管,使其离开冠状动脉壁,增加导丝和近端血管弯曲的弧度,迅速外撤导丝的同时推送球囊导管,可以越过弯曲后再调整导丝。有时让患者做呼吸运动,患者深吸气近端扭曲血管变直,同时推送球囊导管亦可能使球囊导管通过病变。 365医学网 转载请注明
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  支架不能通过病变时的策略 365医学网 转载请注明
  1.增加导引导管支持力:导引导管支撑力不足是造成PCI术中支架难以到达靶病变的常见原因之一。导引导管直径越大,与对侧主动脉壁贴靠面积越大、夹角越接近90°,被动支撑力越强。long-tip型导引导管(如EBU、BL、XB和Q-curve等)与JL导引导管主要区别在于,其第二弯曲与对侧主动脉壁贴合更长,头端呈直线型,能更好地与血管同轴,因此被动支撑力较JL导管明显增加。经桡动脉途径PCI与经股动脉途径相比,JL导引导管支撑力降低60%,而long-tip型导引导管支撑力仅下降约8%,因此经桡动脉途径行左冠状动脉PCI首选long-tip型导引导管。如右冠状动脉开口水平或向上发出,采用JL3.5导引导管行右冠状动脉PCI也是很好的选择。AL导管第2弯曲与冠状窦及对侧主动脉多点贴合紧密,支撑力最好。通常选择AL2用于左冠状动脉,AL1或0.75用于右冠状动脉。短头AL导管能够降低冠状动脉开口和主动脉窦损伤的风险,尤其适合初学者。深插导引导管能够使导引导管与对侧主动脉壁夹角更趋于90°且贴靠面积更大,主动支撑力更强。 365医学网 转载请注明
  2.子母导管技术:通过对子导管伸出母导管头端长度的调节可在不更换导引导管和导丝情况下增加导引导管支撑力。常用的子导管系统为Terumo公司的5F Heartrail导管,全长120cm,导管内径为1.5mm,适于直径4.0mm以下的普通球囊和支架通过,头端13cm较柔软,便于通过迂曲冠状动脉进行深插操作。拟送入5Fr子导管时,首先取下Y阀,沿导丝将5Fr子导管送入6Fr导管内,再将Y阀连接至5Fr子导管尾端送入支架。为避免子导管损伤冠状动脉,可先送入球囊导管至靶病变处低压力扩张锚定,再沿球囊导管前送子导管,到位后再撤出球囊导管送入支架。子母导管操作过程中需注意避免气栓,子导管未伸出母导管前不宜回吸血液。因此对于预计支架通过可能存在困难的病例,最初选择足够支撑力的导引导管是非常重要的。与Heartrail子导管系统不同,Vascular Solutions公司的GuideLiner子导管是一快速交换型设计,前端为长20cm的子导管,后端连接不锈钢推送杆,其快速交换设计使子导管能够通过Y阀直接送入体内,操作更方便、迅速。有分别适合6Fr、7Fr和8Fr母导引导管不同型号GuideLiner子导管可供选用。有研究显示,GuideLiner子导管能够增加导引导管的支撑力,且操作更方便。 365医学网 转载请注明
  3.Buddy wire技术:是指送入另一根导丝使器械在第二根导丝上滑行通过病变的技术。Buddy wire技术不但能够提高导引导管的支撑力和稳定性,拉直迂曲的冠状动脉,还可起到滑轨作用使支架输送系统避开钙化部位,顺利到达靶病变。如支架仍不能通过,可尝试送入第三根甚至更多根导丝。Buddy wire技术首选支撑力好的导丝,便于拉直迂曲的冠状动脉。还可沿导丝送入球囊导管作为滑轨,获得更大的支撑力。 365医学网 转载请注明
  4.球囊锚定(Anchor balloon)技术:最早于2003年由Fujita提出,可采用边支锚定和远端锚定,即将球囊送至边支血管或病变处低压力扩张锚定导引导管,从而增加支架通过复杂病变能力。必要时可将锚定球囊置于支架前端,在锚定球囊放气同时前送支架,即Distal balloon deflation技术,促进支架通过。采用球囊锚定技术时需要同时送入球囊和支架,首选7F或6F大腔导引导管。球囊锚定部位应避开正常血管段,避免损伤正常冠状动脉。 365医学网 转载请注明
  5.Buddy-in-jail技术:弥漫长病变支架不能送至远端病变时,可在Buddy wire技术基础上先在近端病变处释放支架,将并行导丝挤压在支架与血管壁之间起到锚定作用,增强导引导管支撑力,再通过近端支架送入另一支架至远端病变处释放,称为Buddy-in-jail技术。使用该技术时需注意被挤压的导丝应在第二个支架释放前撤出,避免双支架挤压造成导丝撤出困难甚至折断。当近端支架释放于血管转折处,另一支架在通过近端支架遇到困难时,可将一球囊置于支架近端和临近血管转折处低压力扩张,有助于支架通过,称为Balloon deflection技术。 365医学网 转载请注明
  虽然上述方法有助于提高支架通过能力,但送入支架前充分的球囊预扩张是非常重要的,是支架能够顺利通过的重要保证。对于预计支架可能通过困难的复杂病变,首选后扩张球囊高压力充分预扩张,也可选择切割球囊、双导丝球囊或乳突球囊充分预扩张病变。如后扩张球囊高压力扩张仍不能够扩张开病变,通常提示病变存在严重钙化。此时旋磨术是首选。旋磨术根据“选择性切割”原理选择性祛除钙化的动脉硬化斑块,扩大管腔直径,旋磨后往往可获得光滑的血管内腔,是保证支架顺利通过弥漫钙化病变的首选方法。 365医学网 转载请注明
  总之,冠心病介入治疗医生应在术前根据冠状动脉造影、CTA和IVUS等影像资料充分评估病变特点,对于严重成角、迂曲、钙化病变要高度重视,熟练掌握上述策略和方法,确保支架顺利送至靶病变,成功完成PCI。
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作者简介
李晓燕
单位:济南军区总医院
简介:  李晓燕,女,济南军区总医院心内科主任,主任医师,硕士研究生导师。   全军心血管专业委员会常务
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