您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

重视慢性下肢静脉疾病的综合治疗
作者:吴庆华[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W095703  
2013/12/26 16:24:21    
文字大小:

静脉疾病约占血管外科疾病的60%,常发生于下肢 。国际上对慢性静脉疾病(Chronic Venous Diseases,CVD)的定义是,因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征,以下肢沉重、疲劳和胀痛,水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现 。国内对慢性静脉疾病常用CVI的概念,CVI(Chronic Venous Insufficiency)即慢性静脉功能不全,指静脉系统的功能异常(表现为反流)的进展性疾病。CVD与CVI相比,CVD纳入了更多处于疾病早期的患者,包括CEAP分级C0~C6的患者。CVD概念的引入对患者早期治疗,延缓疾病进展具有重要意义。

    静脉疾病约占血管外科疾病的60%,常发生于下肢[1]。国际上对慢性静脉疾病(Chronic Venous Diseases,CVD)的定义是,因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征,以下肢沉重、疲劳和胀痛,水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现[2]。国内对慢性静脉疾病常用CVI的概念,CVI(Chronic Venous Insufficiency)即慢性静脉功能不全,指静脉系统的功能异常(表现为反流)的进展性疾病。CVD与CVI相比,CVD纳入了更多处于疾病早期的患者,包括CEAP分级C0~C6的患者。CVD概念的引入对患者早期治疗,延缓疾病进展具有重要意义。

    CVD是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病,是由慢性炎症及血流紊乱所共同作用导致[3]。其发病机制主要与下肢静脉高压、慢性炎症反应、静脉微循环受损、遗传易感性等有关。下肢静脉高压是CVD的主要病理生理改变,起因于静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全等。在疾病初始阶段,静脉高压和血液蓄积可使静脉壁扩张、瓣膜受损,血管内皮细胞暴露于静脉反流下而受损,从而激活白细胞,与内皮细胞粘附并浸润至局部组织,进而血小板、单核细胞等聚集,产生更多的炎症介质和细胞粘附因子,形成炎症反应的放大效应导致慢性炎症反应,导致静脉瓣膜、静脉壁和微循环进一步受损,加重静脉反流,致使静脉压力持续增加。随着疾病的发展,在迂曲和扩张的毛细血管周围形成了“纤维蛋白袖套“,障碍了血氧的弥散;此外,慢性炎症反应产生较多的基质金属蛋白酶,导致细胞外基质过度降解,继而促进足靴区皮肤营养障碍性病变和溃疡形成等。因此,炎症在CVD中起着关键作用[4]。

    CVD的治疗方法很多,包括加压疗法、药物治疗以及硬化剂疗法和外科手术等侵入性治疗。国内外的指南和共识都认为,CVD治疗应遵循“综合治疗+个体化治疗”的原则,药物、加压治疗是各阶段治疗的基础2,4

    加压治疗是CVD最基本及常用的治疗手段,包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等[5]。弹力绷带可以快速消除水肿,促进愈合,适用于压力级别1-4级的患者;序贯减压袜可以在维持期使用,防止溃疡复发。2008年,国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出加压治疗是静脉血栓形成后综合征治疗的A级推荐,是静脉水肿的B级推荐和淋巴水肿的C级推荐2

    值得强调的是药物治疗应该适用于慢性静脉疾病各个阶段的患者[6]。静脉活性药物( venoactive drugs,VADs)在CVD治疗中占有重要地位,是轻症患者的主要治疗方案,中-重度患者的辅助治疗方案,可与硬化剂治疗、手术和/或加压治疗联合使用2。VADs的共同作用机制是增加静脉张力,降低血管通透性,促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能[7]。静脉活性药物坚持长期治疗至少3-6个月,可以明显改善临床症状,如下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。我国常用的VADs包括:黄酮类、七叶皂苷类,香豆素类。黄酮类化合物的主要成分为地奥司明,其中一类是微粒化纯化黄酮类药物(MPFF),代表药物为爱脉朗,内含450mg地奥司明和50mg橙皮苷。两种成分协同作用,更有效的控制疼痛,抽筋,沉重感,肿胀感,皮肤营养变化,腿部静脉溃疡等CVD的各种临床症状。爱脉朗是欧洲血管外科杂志(ESVS)推荐治疗静脉溃疡的唯一静脉活性药物7,2008年,爱脉朗获国际下肢静脉疾病治疗指南A级推荐,而普通非微粒化地奥司明,获C级推荐2。七叶皂苷的代表药物为迈之灵,具有降低毛细血管渗透性,增加静脉张力,促进静脉血液回流,减轻水肿的作用[8]。在2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对七叶皂苷推荐为B级2。香豆素来源于草木犀植物提取物。香豆素类的代表药物是消脱止-M,其通过降低毛细血管通透性,促进血液循环及增加血液流量,促进淋巴回流,有效减轻水肿。2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对香豆素推荐级别为C级2,[9]。其它治疗CVD的药物还有纤维蛋白分解药物、前列腺素E1(Prostaglandin E1,PGE1)、己酮可可碱(pentoxifylfine)、活血化瘀中药、非甾体抗炎药物等。

    硬化剂治疗是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞,达到使曲张静脉萎陷的治疗方法,目前主要为泡沫硬化剂治疗。泡沫硬化剂疗法可用于治疗C1~C6级患者,5年以上的临床有效率超过80%2。毛细血管扩张症、网状静脉和静脉曲张的治疗中推荐采用泡沫硬化剂疗法;隐静脉功能不全的治疗上推荐优先选择腔内热消融术,其次泡沫型化学消融术。

    CVD手术治疗的目的在于缓解CVD症状,解除持续静脉高压带来的不良后果,去除可见的静脉曲张,纠正静脉反流4。传统手术如浅静脉高位结扎剥脱术、交通静脉结扎术、深静脉瓣膜重建术等,在我国沿用已经有数十年的历史,具有疗效肯定、复发率低、方法简单易行、不需要特殊仪器设备等优点,至今仍然是我国手术治疗CVD的主要方法。其主要手术对象应该是C4~C6的患者。

    近年来腔内球囊扩张和支架技术及激光、射频、电凝、透光旋切等方法相继出现,使静脉疾病的外科治疗朝着更有效、更微创的方向发展,治疗成功率不断提高,手术死亡率和并发症发生率大幅下降[10]。但是新技术仍然有待在临床实践中不断摸索和改进。

    综合治疗方案具有显著改善症状、降低CEAP分级、巩固术后疗效、延缓疾病进程、提高生活质量、成本效益高的多重意义。爱脉朗是目前循证证据最多的静脉活性药物,其作用明确,疗效和安全性好。爱脉朗作用于静脉、微循环、淋巴三大回输系统2,[11],[12],[13],延长去甲肾上腺素作用,快速增加静脉张力;降低毛细血管通透性,增强其抵抗力脆性,同时降低血液粘稠度;增加淋巴管收缩频率和强度,加快组织间液回流,提高淋巴回流量达200%6。爱脉朗是唯一具有抗炎机制的VAD,其抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用,阻断静脉炎症的恶性循环[14]。爱脉朗小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍[15],[16],其快速起效,1小时即提高静脉张力12。国际多中心大型临床试验RELIEF研究[17],纳入5052名C0-C4慢性静脉疾病患者,除加压治疗,给予患者爱脉朗1000mg/天,持续服用6个月。结果显示,患者的静脉疼痛显著缓解,沉重感减少52%,肿胀感减少57%和痉挛减少76%;有静脉反流的C3-4级患者的比例从51.1%下降到37.7%,无静脉反流患者也发生相似变化,CEAP分级显著降低;患者生活质量(CIVIQ)得到明显改善。2012年一项大型荟萃分析显示[18],爱脉朗可减少患者脚踝周长8mm,显著优于羟乙基芦丁、假叶树提取物、单方地奥司明和安慰剂,说明爱脉朗对缓解水肿疗效确切。另一项荟萃分析比较了爱脉朗联合常规治疗与单纯常规治疗对溃疡愈合的疗效[19],结果显示,联合治疗组比常规组的溃疡愈合时间缩短5周;治疗2个月,联合治疗组愈合率24.7%,6个月愈合率61.3%,均显著高于常规治疗组,说明爱脉朗对溃疡愈合也同样有效。此外,爱脉朗还具有缓解术后疼痛、减小术后出血面积的作用[20]。长期应用爱脉朗,如1年,疗效持久[21],安全性好[22],患者可以放心使用。

    CVD是进展性炎症反应性疾病,具有病情迁延反复,逐步恶化的特点。药物、加压治疗是CVD各阶段治疗的基础,综合治疗是CVD治疗的基本原则和发展趋势,药物联合其他疗法可显著改善症状、延缓疾病进程。2013年版的《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》建议广大临床医生应重视CVD疾病的早期治疗,如C0~C1级阶段的患者,首选静脉活性药物或加压治疗;对于C2~C3级的患者应首选加压治疗或者联合静脉活性药物解除患者下肢沉重感、胀痛和水肿等临床表现,同时针对病因选择硬化剂治疗和手术手段消除静脉曲张;针对C4~C6的患者需采取手术治疗。CVD的治疗,应坚持循证研究、重视药物的全身治疗,有针对性地制定个体化治疗方案,使我国静脉疾病的治疗达到更高的水平。365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明

参考文献:


[1].王深明等.中国静脉外科临床研究的现状与发展.第二届中国现代医学研究方法暨学科交叉创新研讨会论文汇编:23-35.

[2].Nicolaides AN et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence.IntAngiol. 2008 Feb;27(1):1-59.

[3].Bergan JJ, et al. Chronic venous disease. N Engl J Med. 2006 Aug 3;355(5):488-98.

[4].中华医学会外科分会血管外科学组.慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识(2013)

[5].王深明.静脉疾病的临床诊断和治疗策略[J].中国实用外科杂志.2006;26(10):736-738.

[6].王嘉桔等.下肢慢性静脉功能不全及其治疗概况.全国中西医结合周围血管病专题研讨会.2005:4-12.

[7].M.Perrin et al.Pharmacological Treatment of Primary ChronicVenous Disease : Rationale, Results andUnanswered Questions[J].Eur J VascEndovasc Surg.2011;41:117-125.

[8].齐一侠等.迈之灵治疗静脉曲张术后的临床观察[J].湖南中医药大学学报. 2009; 29(12): 43-44.

[9].王深明、姚陈. 下肢慢性静脉功能不全的药物治疗.中国实用外科杂志.2011,31(12):1080-1082.

[10].吴庆华.静脉外科的现状和进展[J].中国医刊.2010;45(7):89-92.

[11].Perrin M, Ramelet AA. Pharmacological Treatment of primary CVD, Eur J VascEndovasc Surg. 2011; 41:117-125.

[12].Amiel R, et al. Pharmacodynamic properties and therapeutic efficacy of Daflon 500mg. Phlebology. 1992; (2):41-44.

[13].McHale NG, et al. Control of lymphatic pumping: interest of Daflon 500 mg. Phlebology. 1994; (suppl 1):23-25.

[14].Pascarella L. Essentials of Daflon 500 mg: from early valve protection to long-term benefits in the management of chronic venous disease. Curr Pharmaceutical Design.2007; 13:431-444.

[15]. Garner RC, et al. Comparison of the absorption of micronized (Daflon 500 mg) and nonmicronized 14C-diosmin tablets after oral administration to healthy volunteers by accelerator mass spectrometry and liquid scintillation counting. J Pharm Sci. 2002 Jan;91(1):32-40.

[16].Paysant J, et al. Different flavonoids present in the micronized purified flavonoid fraction (Daflon 500 mg) contribute to its anti-hyperpermeability effect in the hamster cheek pouch microcirculation.IntAngiol. 2008 Feb;27(1):81-5.

[17].Jantet G. Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study. Reflux assEssment and quaLity of lIfeimprovEment with micronized Flavonoids. Angiology. 2002 May-Jun;53(3):245-56.

[18].Allaert FA. Meta-analysis of the impact of the principal venoactive drugs agents on malleolar venous edema. Int Angiol.2012 Aug; 31(4):310-5.

[19].Coleridge-Smith P, et al. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J VascEndovasc Surg. 2005;30:198-208.

[20].Saveljev V, et al. Striping of the great saphenous vein under micronized purified flavonoid fraction (MPFF) protection (results of the Russian multicenter controlled trial DEFANCE). Phlebolymphology. 2008;15:43-51.

[21].Lyseng-Williamson KA, et al. Micronised purified flavonoid fraction: a review of its use in chronic venous insufficiency, venous ulcers and haemorrhoids.Drugs. 2003;63(1):71-100.

[22]. Meyer O. Safety of use of Daflon 500 mg confirmed by acquired experience and new research. Phlebology 1992;7(Suppl 2):64–8.

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
吴庆华
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:吴庆华教授1969年毕业于北京医科大学医疗系。1988年-1990年在美国Mayo Clinic血
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035