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肺动脉留置导管溶栓治疗急性肺栓塞37例体会
作者:党永康[1] 
单位:内蒙古赤峰市医院[1]  
文章号:W095705  
2013/12/26 16:41:19    
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目的 探讨肺栓塞患者的临床表现、诊断和肺动脉留置导管溶栓治疗效果。方法 对37例肺动脉置管溶栓治疗肺栓塞患者完整资料进行回顾性分析。 结果 95%的患者伴下肢深静脉血栓,具有呼吸困难者32例,胸痛23例,咯血者仅9例,92%的患者存在低氧血症, 47%的患者同型半胱氨酸升高,所有患者经64排螺旋CT肺动脉增强扫描明确诊断,放置滤器后留置肺动脉导管溶栓治疗7~10天后,复查CT进行比对,有效100%,显效67.6%,无一例死亡。 结论 肺栓塞主要症状为呼吸困难和胸痛,体征以呼吸增快、口唇发绀等为主;其最常见诱因为下肢深静脉血栓形成,行64排螺旋CT肺动脉增强扫描能够明确诊断,放置下腔静脉滤器后留置肺动脉导管溶栓治疗,疗效确切。

【摘要】  目的  探讨肺栓塞患者的临床表现、诊断和肺动脉留置导管溶栓治疗效果。方法  对37例肺动脉置管溶栓治疗肺栓塞患者完整资料进行回顾性分析。 结果  95%的患者伴下肢深静脉血栓,具有呼吸困难者32例,胸痛23例,咯血者仅9例,92%的患者存在低氧血症, 47%的患者同型半胱氨酸升高,所有患者经64排螺旋CT肺动脉增强扫描明确诊断,放置滤器后留置肺动脉导管溶栓治疗7~10天后,复查CT进行比对,有效100%,显效67.6%,无一例死亡。 结论  肺栓塞主要症状为呼吸困难和胸痛,体征以呼吸增快、口唇发绀等为主;其最常见诱因为下肢深静脉血栓形成,行64排螺旋CT肺动脉增强扫描能够明确诊断,放置下腔静脉滤器后留置肺动脉导管溶栓治疗,疗效确切。

【关键词】  肺栓塞;下肢深静脉血栓; CT诊断;下腔静脉滤器;肺动脉导管溶栓

 【中图分类号】R654.4   【文献表示码】A

Pulmonary Indwelling Cacheter Thrombolytic Therapy for Acute Pulmonary Embolism 37 Cases

ZHAO Hai-tao,DANG Yong-kang,YANG liu,BAO Yong-tao,GUO Jan-quan

(Department of Blood Vessels Surgery,The Hospital of Chifeng City,Chifeng 024000 China)

【Abstract】 Objective To investigate the clinical manifestations, diagnosis, and effects in pulmonary artery indwelling catheter thrombolysis treatment of patients with pulmonary embolism. Method Complete data of 37 patients with pulmonary artery catheter thrombolytic therapy for pulmonary embolism were retrospectively analyzed. Result 95% of patients with deep venous thrombosis, 32 cases with difficulty in breathing, 23 cases with chest pain, only 9 cases with hemoptysis, 92% of patients with hypoxemia, 47% of patients with elevated homocysteine. All patients were confirmed the diagnosis by 64-row spiral CT pulmonary enhanced scan, and placed the filters. After indwelling pulmonary artery catheter thrombolysis therapy 7 to 10 days, CT scan for comparison showed 100% of patients were effective, 67.6% significant effective, with no deaths. Conclusion The main symptoms of pulmonary embolism are difficulty breathing and chest pain, signs are of tachypnea and lips cyanosis; its most common predisposing factor is deep venous thrombosis formation. The diagnosis can be conformed by 64-row spiral CT pulmonary enhanced scan. Placing the inferior vena cava filter and indwelling pulmonary artery catheter thrombolytic therapy are exactly effective.

【Key words】  Pulmonary embolism;Lower limb deep vein thrombosis;  CT; Inferior vena cava filter;Pulmonary artery catheter thrombolysis365医学网 转载请注明
   

    急性肺栓塞(pulmonary thrombo embolism,PTE)是一种较为常见的疾病,由内源性或外源性全身静脉系统内栓子脱落后堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症,发生肺出血或坏死者称肺梗死。其中栓子有99%为血栓性质,非血栓性的栓子常见于脂肪栓塞、骨髓栓塞、肿瘤栓塞、羊水栓塞等。可引起呼吸困难,胸痛,咯血等“三联症”,栓塞面积在80%以上的患者可猝死。是临床多发病、常见病之一,据欧美国家初步流行病学资料显示,其发病率高,病死率亦高,临床上漏诊与误诊情况严重,多数患者(71%)未被诊断,得到诊治的仅29%,治疗的患者中92%可存活,8%死亡。而本文就我院2009~2012年间收治的37例肺栓塞病例进行肺动脉置管溶栓治疗效果进行了回顾性分析,取得较好疗效,体会如下:365医学网 转载请注明
     1  临床资料365医学网 转载请注明
      1.1  一般资料  本文收集PTE并肺动脉留置导管溶栓治疗患者共37例,其中男16例,女21例,年龄37~77岁,平均 57.8 岁。其中经下肢血管彩超检查发现伴下肢深静脉血栓形成(DVT)33例,伴下肢静脉曲张5例,伴肺心病4例,伴冠心病3例,伴高血压7例,伴糖尿病4例,有骨折卧床史2例,有手术史2例,无合并症3例,。365医学网 转载请注明
      1.2  临床表现  临床表现为突发呼吸困难32例(86.5%),胸痛23例(62.2%)、咯血9例(24.3%),头晕6例,咳嗽3例,突发晕厥5例,突发短暂意识丧失2例,22例有不同程度烦躁不安。体征上,可观察到下肢肿胀30例,呼吸增快34例,口唇紫绀19例,肺干湿罗音11例,呼吸音减弱7例。    365医学网 转载请注明
      1.3    37例患者均行术前血气分析,PaO2<60mmHg 12例,PaO2 60~70mmHg15例,PaO2 70~80mmHg 6例,PaO2>80mmHg4例。总体PaO2<80mmHg33例,占89%。其中5例为Ⅱ型呼吸衰竭。365医学网 转载请注明
       1.4  心电图检查  PTE典型心电图改变为SⅠQⅢTⅢ,有SⅠQⅢTⅢ改变者4例,P波高尖、电轴右偏者3例,有非特异性ST-T改变者8例,正常者21例。365医学网 转载请注明
      1.5       X线检查  所有患者都接受了X线检查,表现为典型胸膜下楔形阴影,其底在胸膜尖指向肺门者2例;表现有肺部阴影者18例;表现有局限或普遍肺血流减少4例;表现有肺动脉高压、心影增大10例;肋膈角变钝者6例,无异常发现者11例。    365医学网 转载请注明
       1.6  CT扫描  64排 螺旋CT肺动脉造影,可清晰地检出段及段以上动脉腔内栓子,表现为肺动脉腔内充盈缺损或截断征。37例均行64螺旋排肺动脉增强扫描(CTPA),双肺动脉有充盈缺损者29例,单肺动脉8例,其中右肺动脉5例。37例患者中22例存在左右肺动脉主干栓塞,15例为分支栓塞。365医学网 转载请注明
        1.7 肺动脉造影  选择性肺动脉造影12例,表现为肺动脉充盈缺损或截断,其中发生在双肺动脉者7例,单肺动脉5例,右肺动脉全部受累及。单或双肺动脉主干栓塞4例,右下肺动脉2例,左下肺动脉2例,右上下肺动脉1例。365医学网 转载请注明
       1.8  治疗方法  本组37例患者均选择股静脉穿刺,33例先行下腔静脉滤器置入,防止下肢深静脉血栓脱落造成二次肺栓塞。再将5F猪尾导管置入肺动脉并留置,12例进行导丝导管碎栓,固定血管鞘和导管。回病房后,经血管鞘微量泵静脉泵入肝素抗凝,根据APTT化验值调整泵入速度,使APTT化验值保持在正常值1.5倍左右;经猪尾导管微量泵向肺动脉直接泵入尿激酶80~100万单位/24小时,连续溶栓7~10天后拔管,改由周围静脉泵入尿激酶80万单位/天(6小时内泵完)继续溶栓,3天一周期,间歇2天,应用2~3个周期;停用泵入肝素后改用低分子肝素,用量5000u,每12小时皮下注射1次抗凝治疗。尿激酶总量为1240~1720万u(均值1480万u)。所有溶栓病例在溶栓后继续行低分子肝素抗凝治疗并过渡到口服华法林抗凝治疗6~24月。华法林与低分子肝素重叠至少3天,华法林用量1.5~5mg/d,国际标准比值(INR)维持在2~3,根据血栓来源、疾病情况决定华法林用药时间,短则3~6个月,长则1~2年甚至终生抗凝。    365医学网 转载请注明
      2  结果365医学网 转载请注明
      本组37例中,溶栓7~10天后,呼吸困难、胸闷、气短症状均获得不同程度的缓解,其中25例症状完全消失。溶栓后10例行肺动脉造影,7例明显改善(血流灌注恢复达TIMⅢ级),3例改善(血流灌注恢复达TIMⅡ级);35例行64排螺旋CT肺动脉增强扫描(CTPA)复查,肺动脉血流完全恢复者8例,明显改善(血流灌注达TIMⅡ级)21例,略有改善(血流灌注达TIMⅠ级)7例,无一例死亡。本组发生轻微皮肤黏膜、牙龈出血、鼻衄、球结膜充血共6例,溶栓患者穿刺部位少量皮下淤血7例,血尿2例,痰中带血丝3例。住院时间18~31天,平均22天。所有患者经调整华法林剂量后使INR值维持在2~3后出院,继续口服华法林治疗并定期复查PT+INR。365医学网 转载请注明
       3  讨论365医学网 转载请注明
      PTE是一种常见的血管疾病。国外报道,PTE的年发病率约为0.05%[1],PTE的危险因素[2]包括:DVT、长期制动、长期卧床、外科手术、创伤、肥胖、严重的内科疾病、服用激素类药物、恶性肿瘤等,本组资料的分析显示,PTE的最常见病因为下肢DVT,本组36例PE中,由下肢深静脉血栓致PTE者35例,占95%,高于国内外同类报道85%[3]。PTE症状和体征通常无特异性,主要表现为呼吸困难、胸痛等,而同时具备呼吸困难、胸痛、咯血三联症不足30%,本组资料仅5例(13.5%)有此三联症,多数为非特异性症状,如呼吸困难、胸闷、气短、晕厥等,易误诊为冠心病、肺心病等,不少患者因下肢肿痛而就诊(40%),还有部分老年痴呆患者不能描述主观症状,因此临床表现仅供参考。365医学网 转载请注明
      PTE辅助诊断措施为检测D-二聚体、血气分析、心电图、超声心动图、X线胸片、肺动脉CT增强扫描、肺灌注/通气显像及选择性肺动脉造影等。肺动脉造影的价值不言而喻,但近年广泛用于临床的CTPA技术的价值越来越受到重视[4]。本组病例诊断以CTPA为主,少部分病例行肺动脉造影确诊。CTPA诊断肺段以上PTE的敏感性和特异性均在90%以上,且与肺灌注/通气显像有很好的相关性。选择性肺动脉造影曾经是诊断PTE的“金标准”,为有创性检查,不易为患者所接受,但近年 CTPA可望取代肺动脉造影而成为PE诊断的“金标准”[5]。本组研究表明,PTE常累及双肺动脉,尤其是右肺动脉受累多见,64排 螺旋CT肺动脉造影可明确诊断。血气分析显示存在不同程度的低氧血症者34例(92%),合并慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼吸衰竭患者应警惕漏诊。典型心电图改变对PTE有辅助诊断价值,但心电图典型者仅2例(5.4%),因此仅供参考。365医学网 转载请注明
       

    PTE一旦确诊后应立即进行积极治疗,文献报道[6]未被诊断的PTE病死率为60%,未经溶栓治疗PTE病死率为30%~40%,远远超过溶栓出血带来的危险性,甚至超过早期手术后死亡发生率。诊断后经溶栓治疗病死率降为7%~10%。资料显示,出血并发症的控制远比右心衰的恶化容易控制。因此,PTE溶栓治疗至关重要。PTE治疗包括1、急救治疗:监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压,使患者安静,止痛,吸氧,罂粟碱缓解肺动脉、冠状动脉痉挛,改善呼吸,纠正右心衰和抗休克等治疗;2、全身药物治疗:溶栓、降纤、抗凝等; 3、 外科手术治疗:肺动脉切开取栓术;4、介入治疗:肺动脉置管溶栓术, Amplatz血栓消融术;5、滤器置入预防再次肺栓等。近年来介入治疗逐渐受到重视,其中 置管溶栓术应用较多。 置管溶栓术是指将溶栓导管经过股、颈或腋静脉置入栓塞肺动脉内,将溶栓药物直接注入血栓内,溶解血栓。并可以用导丝导管直接碎栓来加速血栓溶解,达到快速改善肺动脉血流的目的。本组37例,33例采用 滤器置入后,肺动脉导管留置溶栓术,4例无下肢深静脉血栓者,未置入滤器,直接行肺动脉导管留置溶栓术。其中12例进行导丝导管碎栓,溶栓效果良好。 5~10天迅速缓解症状,达到迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小PVR,降低肺动脉压,改善右室功能,改善体循环血流动力学,改善机体氧合,度过危急期,减少病死率, 改善病程和复发率的目的 。置管溶栓术的优点是药物直接到达肺动脉,与血栓直接接触,提高局部药物浓度,显著提高溶栓速度,同时减少进入体循环的药量,从而大大减轻了全身的副作用,达到安全、有效、快速的溶栓效果,是急性肺栓塞病人优先选择治疗手段 。本组病例与其他置管溶栓术不同,最大特点是将溶栓导管留置于肺动脉内7~10天,并持续尿激酶泵入溶栓,不仅留管时间长,而且尿激酶用量大,从而明显提高了治疗效果,缩短了整体治疗时间,有效防止因肺栓塞溶栓不完全导致肺动脉高压,改善了患者预后情况。适应症为大面积PE(超过两个肺叶血管);伴有血流动力学改变者;并发休克和体动脉低灌注(即低血压、乳酸酸中毒和或心排血量下降)者;原有心肺疾病的次大面积PE引起循环衰竭者;右心功能障碍的次大面积PE;有症状的PTE等。

    本组病例尿激酶用量大大超出以往肺栓塞溶栓治疗剂量,平均为1480万u,为保证用药安全,防止出现脑出血、消化道出血、泌尿系出血,或眼底、结膜、皮下出血等并发症,每日监测凝血四项,根据监测结果调整控制尿激酶和肝素泵入速度,有效地控制了出血并发症,无脑、消化道、泌尿系或眼底、结膜出血等,证明经肺动脉导管匀速泵入超大剂量尿激酶治疗肺栓塞是比较安全可行的。

    总结本组病例的诊断和治疗经验,我们认为64排 螺旋CT肺动脉造影可明确诊断PTE,滤器置入后肺动脉留置导管匀速泵入超大剂量尿激酶治疗肺栓塞取得良好疗效,同时也比较安全,大大降低病死率和病残率,值得进一步研究。

【参考文献】

1  Kyrle PA,Eichinger S.Deep vein thrombosis.Lancet,2005,365(9465):1163-1174.

2  Turpie AG,Chin BS,Lip GY.Venous thromboembolism: pathophysiology,clinical features and prevention.BMJ,2002,325(7369):887-890.

3  汪忠镐,等.D-二聚体测定在肺栓塞诊断中的应用价值.中华检验医学杂志,2002,25(2):95-97.

4  戴汝平.重视肺动脉栓塞的影像诊断.中华放射学杂志,1999,33(5):293-295.

5  Kauczor HU,Heussel CP,Thelen M.Update on diagmostic strategies of pulmonary embolism.Eur Radiology,1999,9:262-275.

6  梁瑛,杨京华,刘双,等.58例急性肺栓塞治疗方案的选择与评估.中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):235-238.

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    肺动脉导管溶栓前CT                         留置肺动脉导管7天溶栓后CT

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作者简介
党永康
单位:内蒙古赤峰市医院
简介:  党永康,男,49岁,现任赤峰市医院血管外科主任,主任医师,教授,内蒙古医科大学血管外科硕士研究生
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