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孤立性肠系膜上动脉夹层的诊断与治疗
作者:吴学君[1] 
单位:山东省立医院[1]  
文章号:W095858  
2014/1/5 9:31:53    
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孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery ,SIDSMA) 曾被认为是罕见病,但随着影像学技术,尤其是CT血管显像技术的发展,越来越多的病例得到了确诊,近年来报道的病例数呈明显增加趋势,逐渐受到临床医生的重视。 目前,孤立性肠系膜上动脉夹层病因不明,可能的病因包括高血压、血管炎、动脉囊性中层坏死、肌纤维发育不良和动脉硬化。有人根据夹层第一破口发生的位置主要位于SMA起始部1~6cm范围内,认为可能和SMA起始部被胰腺钩突包绕固定而远端游离,使得血管壁承受高速、高压血流冲击的角度接近90°有关,这可能和主动脉夹层Debakey III型相似。我中心自2008年1月至今收治的26例SIDSMA,其中急性期18例中有14例伴有严重高血压。

    前言:孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery ,SIDSMA)  曾被认为是罕见病,但随着影像学技术,尤其是CT血管显像技术的发展,越来越多的病例得到了确诊,近年来报道的病例数呈明显增加趋势,逐渐受到临床医生的重视。

    目前,孤立性肠系膜上动脉夹层病因不明,可能的病因包括高血压、血管炎、动脉囊性中层坏死、肌纤维发育不良和动脉硬化。有人根据夹层第一破口发生的位置主要位于SMA起始部1~6cm范围内,认为可能和SMA起始部被胰腺钩突包绕固定而远端游离,使得血管壁承受高速、高压血流冲击的角度接近90°有关,这可能和主动脉夹层Debakey  = 3 \* ROMAN III型相似。我中心自2008年1月至今收治的26例SIDSMA,其中急性期18例中有14例伴有严重高血压。

    临床表现:SIDSMA 的临床表现主要为急性剧烈腹痛,有时可累及腰背部,腹痛范围多集中在上腹和脐周,当伴有肠缺血时常出现全腹痛和腹胀,同时伴有肛门停止排气、排便,肠鸣音消失。若不存在肠缺血,肠鸣音常常基本正常或稍减弱。SIDSMA引起的腹痛,常包括血管内膜撕裂、SMA真腔受压导致的肠缺血和夹层本身在SMA 周围形成的炎症反应对腹腔神经丛形成的刺激等3个方面因素。对于内膜撕裂引起的腹痛,通过降压治疗常可缓解,而且降血压治疗后SMA真腔受压常能够减轻,肠缺血得到改善,而腹腔神经丛刺激引起的腹痛常常定位模糊且不严重。所以,通过降血压治疗后,腹痛明显缓解说明肠缺血不严重;若血压控制正常后,腹痛、腹胀仍较重,说明肠缺血存在,需严密监护病情,甚至急症进行手术或介入干预。

    影像学特点:对于是否需要进行手术或介入干预,除病人症状外,肠系膜上动脉夹层的形态很重要。目前,临床上主要应用腹部增强CT确诊此病。CT可清晰的显示SMA夹层的真、假腔,破口的位置,夹层累及的范围及远端动脉是否继发血栓形成等。根据肠系膜上动脉的影像学形态,一般将肠系膜上动脉夹层分为四型(如图1):  = 1 \* ROMAN I型 夹层假腔血流通畅,假腔有入口(近端破口)也有出口(远端破口);  = 2 \* ROMAN II型 假腔只有入口,没有出口; = 3 \* ROMAN III型 假腔内血栓形成并可见溃疡样龛影由真腔突入假腔; = 4 \* ROMAN IV型 假腔内血栓形成,动脉壁未见溃疡样破口。其中 = 1 \* ROMAN I型血流通畅,一般无肠缺血, = 2 \* ROMAN II型 假腔内张力高,易将真腔压闭,出现肠缺血风险较大。

      = 1 \* ROMAN I型                  = 2 \* ROMAN II型                 = 3 \* ROMAN III型                  = 4 \* ROMAN IV型

                       图1  肠系膜上动脉的影像学分型

    诊断与治疗:根据突发腹部疼痛,或伴有高血压,排除胃肠穿孔、胰腺炎及其他常见急腹症,即需考虑肠血管疾病。肠系膜血管超声检查和CTA检查对于确诊至关重要,不但可以确诊SIDSMA,还可以排除肠系膜上动脉栓塞、血栓形成和肠系膜上静脉血栓形成,并且对于判断肠管活性有帮助。

    对于SIDSMA,保守治疗是首选,有资料显示,70%患者经过保守治疗,腹痛可以缓解。保守治疗的措施包括禁饮食、液体支持疗法、降血压、抗凝治疗等。我中心收治的18例急性期SIDSMA中,经保守治疗12小时后,仅6例症状未缓解,行支架治疗,症状缓解;症状缓解后进食再次出现腹部不适者5例,3例行支架植入术,2例症状轻微,继续保守观察,3个月后症状缓解;非急性期夹层8例,2例表现为不全肠梗阻,CTA显示SMA长段纤细,行剖腹探查,分别见一段不足15cm小肠挛缩狭窄,其余肠管血运正常,行肠切除肠吻合后症状缓解;3例因存在肠缺血症状,行支架植入,2例因假腔扩张(真、假腔总直径大于12mm),行裸支架植入术,1例形成假性动脉瘤,植入覆膜支架(VIABAHN)。

    对于急性期SIDSMA保守治疗不成功主要是应为肠缺血未缓解,多和真腔被压闭有关,此时应当积极介入治疗,尤其对于腹痛剧烈者。放置支架的选择:首选自膨式裸支架,术后不需抗凝。介入过程中,导丝正确通过真腔到达远端血管至关重要,导丝通过并确认后可直接放置支架,不需预扩和后扩,支架应当选择比较柔软、径向支撑力不太大的支架,支架直径可参考SMA起始无夹层段直径,一般在6~10mm之间,尽可能覆盖整个病变段。有时由于假腔扩张明显,支架植入后假腔内仍有血流,但只要真腔血流恢复,可不再进一步处理。不要为了追求消除假腔而选用过大支架或进行后扩。支架选用过大,会出现与流出道血管直径不匹配的情况,甚至出现医源性损伤,球囊扩张可进一步损伤内膜,甚至出现新的破口。通过观察随访,我们发现只要假腔不是太大,慢慢会自然闭合。在我们早期1例病人,选用8mm支架,植入后口服阿斯匹林,术后一年假腔内仍有血流,停用阿斯匹林后3个月复查,假腔消失。另外,单纯放置裸支架(不球扩)对于SMA分支血流影响较小,即使有影响,也不会影响肠管活性和功能。

    对于非急性期SIDSMA,自膨式裸支架仍是首选,除非单个破口且距离分支的距离足够大。支架放置后造影,除非真腔仍明显狭窄,假腔仍较大,否则不需后扩,即使后扩,压力也不能过高,一般不超过4atm。

    对于病史超过1年的SIDSMA合并假性动脉瘤的病人,裸支架已不能满足治疗的需要。今年开始进入中国市场的覆膜支架——VIABAHN,因其柔顺性好,径向支撑力适中,对于治疗SIDSMA合并假性动脉瘤是一个不错的选择(如图2)

  

            

        

     A 术前造影可见SMA中段假性动脉瘤            B植入支架后,动脉瘤消失

                 图2 应用覆膜支架治疗肠系膜上动脉假性动脉瘤

小结:孤立性肠系膜上动脉夹层并不罕见,一旦怀疑此病可行CTA检查确定诊断,急性期以禁饮食、补液、降血压和抗凝等保守治疗为主,若症状不缓解,可应用血管腔内治疗,若症状消失可进行随访观察,随访过程中出现肠梗阻、动脉瘤样扩张等应积极手术或腔内治疗。

   

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吴学君
单位:山东省立医院
简介:  山东省立医院血管外科主任,医学博士,主任医师,山东大学教授,博士研究生导师,   山东省医师
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