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血压监测技术在血压管理中的应用进展
作者:范利[1] 
单位:中国人民解放军总医院(301医院)[1]  
文章号:W095862  
2014/1/5 9:45:43    
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高血压是老年人中最常见的慢性疾病。据美国2011年最新统计数据,60岁以上的高血压人群的治疗率78.4%, 控制率仅48.0%。中国目前有3.3亿高血压患者,其中有1.3亿患者不知道自己患有高血压病,75%的高血压患者血压尚未达标。而中国高血压患者合并脑卒中的发生率远远高于西方人,心血管死亡率及总死亡率高于同龄正常人,常伴发动脉粥样硬化、痴呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和肾功能衰竭。2009年一项Meta分析综合了147项随即对照试验研究结果,共入选病例46400例 ,发现收缩压每下降10 mm Hg ,舒张压每下降 5 mm Hg,可以使心血管事件降低22%-25%。因此尽早识别高血压病、对高血压患者进行有效的血压管理,确保血压水平达标,是减少高血压好危害的有利手段。

高血压是老年人中最常见的慢性疾病。据美国2011年最新统计数据,60岁以上的高血压人群的治疗率78.4%, 控制率仅48.0%。中国目前有3.3亿高血压患者,其中有1.3亿患者不知道自己患有高血压病,75%的高血压患者血压尚未达标。而中国高血压患者合并脑卒中的发生率远远高于西方人,心血管死亡率及总死亡率高于同龄正常人,常伴发动脉粥样硬化、痴呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和肾功能衰竭。2009年一项Meta分析综合了147项随即对照试验研究结果,共入选病例46400例 ,发现收缩压每下降10 mm Hg ,舒张压每下降 5 mm Hg,可以使心血管事件降低22%-25%。因此尽早识别高血压病、对高血压患者进行有效的血压管理,确保血压水平达标,是减少高血压好危害的有利手段。

确保有效血压管理的关键是准确的血压监测,目前常用的血压监测手段有:

诊室血压(CBPM)、24小时动态血压监测(ABPM)和家庭血压监测(HBPM)。

在诊室血压的应用方面,2013欧洲高血压指南(ESH)指出:诊室血压的诊断地位不可替代 ,仍是高血压筛查、诊断、管理的金标准,更适合初级医疗机构对血压的初次筛查。含汞血压测量装置将逐渐被淘汰,包括电子血压计在内的非含汞血压计将在医院中更多得到使用,此外,新型诊室自动血压计(AOBP)有望减少白大衣血压。进行诊室血压测量时应注意隐蔽性高血压(MHT)的现象,避免漏诊。2013年最新报道的研究发现,对于接受降压治疗的高血压患者中仅测量诊室血压者,应弃用首次测得诊室血压,选用后3次血压读数的均值更为可靠 。

24小时动态血压(ABPM)的应用进展方面,根据2011中国高血压指南,评价ABPM的常用指标有:日间血压、夜间血压和24小时平均压。国际ABPM会议推荐诊断高血压标准:24小时平均压均值> 130/80mmHg,日间血压 > 135/85mmHg,夜间血压>120/70 mmHg ABPM的独特优势是其可发现诊室血压与家庭自测血压的差异,排除白大医血压、隐匿性高血压。对疑诊夜间高血压和勺型血压状态的评估(例如,糖尿病、睡眠呼吸暂停、慢性肾病)、血压变异性的评估更占有优势。ABPM还有利于了解晨峰血压、日常活动状态下血压。通过合理使用ABPM,可以提高降压治疗质量,避免夜间血压控制不良和过度降压。在ABPM的预后价值的研究方面,有研究报道,动态血压与诊室血压相比,对心血管病预后的诊断价值更高。Marianl B等报道,对1145例年龄≥65岁的入选研究对象随访6-7年,发现SBP/DBP升高10mmHg,心血管死亡分别增加10%/18%;而诊室SBP升高10mmHg,心血管死亡无显著增加。因此提出,夜间血压升高是心血管死亡的强预测因子,ABPM预测心血管死亡优于诊室血压。

近年对ABPM的应用尚存有争议。2011年英国NICE对于使用ABPM持积极的态度,规定对于所有诊室血压≥140/90mmHg者,必须进行动态血压监测以确诊;并推荐将ABPM用于高血压分级,即1级高血压是指白天ABPM135/85mmHg2级高血压指白天ABPM 150/95mmHg。此外,推荐将ABPM用于指导高血压治疗,即除了诊室血压≥180/110mmHg的中度、重度或3级高血压患者,都应等待动态血压监测结果以启动降压治疗。但也有专家基于ABPM的应用限制和给患者带来的额外医疗费用,对是否广泛推展ABPM持有异议。基于此,2012 美国ASH推荐增加ABPM使用评估,以增加对血压的准确评估。

    2013欧洲高血压指南ESH则并未要求所有高血压患者经动态血压监测确诊,但推荐ABPM可用于证实家庭血压监测发现的血压异常现象,认为ABPM较家庭自测血压更适合于紧张、焦虑、有认知损害、躯体功能受限者。ABPM的未来发展趋势是,所有新诊断或血压尚未达标患者,均可进行ABPM监测;随着监测成本下降,可以家庭使用的ABPM监测仪已在某些国家上市,目前国内二、三级医疗机构也逐渐购置ABPM监测仪器,应推广普及ABPM在初级医疗机构的使用。

近年来,随着高血压防控手段的推广普及,家庭血压监测(HBPM)在血压管理中的应用已经越来越受到重视。HBPM的血压在 <130/80mmHg,为正常血压;当HBPM135/85mmHg,,被认为是确诊高血压。白大衣血压的诊断标准时诊室血压≥140/90mmHg,而HBPM<130/80mmHg。隐匿性高血压的诊断标准是诊室血压< 140/90mmHg,但家庭血压≥ 135/85mmHg。根据2012《 家庭血压监测中国专家共识 》,HBPM在血压管理的优势是可以提高知晓率,发现白大衣血压、隐匿性高血压,提高降压治疗依从性和血压控制率,提高判断预后的准确性。

与诊室血压相比,HBPM对靶器官损害和预后的也具有独特优势。Bliziotis等开展的一项meta分析观察了2485例患者,发现与诊室血压相比,家庭血压监测与靶器官早期损害(左心质量指数)相关性更强。

HBPM的监测器材种类繁多。但因上臂式电子血压计的研究证据多,重复性好,因此《家庭血压监测中国专家共识 》优先推荐使用上臂式电子血压计进行家庭血压监测。而腕式电子血压计、汞柱血压计、气压表式血压计、手指式血压计均或者是由于使用方法较复杂、或者由于汞对人体有害性、以及不能准确获得血压读数,未被作为HBPM的优先推荐检测手段。目前由于我国的国情,并非所有的电子血压计都准确,我国目前认同的是英国高血压学会(BHS)、美国医疗器械检测协会(AAMI)和欧州高血压学会(ESH)检测标准。

HBPM监测血压手段实用、方便、花费低廉,因此具有普及、推广价值。与诊室血压相比,HBPM可以提供更多天数的血压监测;与动态血压相比,ABPM可以提供日间血压变异。如ABPM与远程家庭电子血压监测相结合,将具有广阔前景。2012中国家庭自测血压共识推荐,应重视家庭自测血压、诊室血压以及动态血压的相辅相成作用,推动家庭血压监测,指导患者选择合适的血压计及袖带,进行血压测量知识与方法培训。此外,应推动建设家庭血压远程监测系统,检测家庭血压监测数据的远程传输管理与分析技术平台。 2013ESH也指出, HBPM的预后价值将得到强化,其诊断和管理作用仅次于动态血压监测。

    远程家庭血压监测是家庭血压监测的提升技术手段。它集成了测控技术、网络通讯技术、计算机技术等多种技术手段。其管理终端包括电子血压计、监护手机、健康云平台等三部分。工作原理是首先通过具有内置记忆功能的自动电子血压计测量血压,然后通过手机等现代智能通讯设备将采集到的血压信息经处理后直接上传到网络中心。通过这一过程,有利于将多位血压测量者的原始血压数据存档分析。当患者使用家庭血压测量时,测量结果可以无线传输,输入电子信息档案;而管理人员在血压管理平台可以给予实时动态全程管理。远程家庭血压监测管理模式的优势是,可以为家庭血压监测提供基础,提供血压长期变化节律及变异性;有助于建立高血压患者实时智能筛查、指导系统,保证血压长期达标;可以减少医生的负担;协助医院/科研机构/疾病防控中心进行真实世界的研究,获取循证证据。并有利于卫生行政主管部门制定指南和调整政策。远程家庭血压监测是血压监测管理技术与现代高科技信息技术融合的结晶。

    国外已经有大量研究数据表明,与传统HBPM相比,采用远程家庭血压监测使高血压患者的收缩压/舒张压达标率更高,心血管病危险因素(HbA1CLDL)降低程度更多,致死性及非致死性心血管事件发生率显著降低。目前在国外,远程家庭血压监测发已得到广泛应用,并在临床研究中获得大量丰硕的研究成果;而在我国,该技术尚处于起步阶段。通过发展远程家庭血压监测技术,将有利于政府转换慢病管理模式,从以医院为中心转到以社区或家庭为中心医疗、预防模式,将在未来高血压防治中发挥重要作用。

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作者简介
范利
单位:中国人民解放军总医院(301医院)
简介:范利,主任医师、教授、博士生导师,解放军总医院原副院长,少将军衔,现任解放军 总医院国家临床老年医学
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