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静脉疾病的血管腔内治疗现状
作者:黄新天[1] 
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院[1]  
文章号:W095929  
2014/1/7 17:14:27    
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下肢静脉疾病是血管外科最常见的疾病,根据上海交通大学医学院附属第九人民医院在华东四省一市的血管疾病流行病学调查,静脉疾病占8.72%,其中血液倒流性疾病占65%,回流障碍性疾病为30%。血管腔内技术的快速发展也催生了下肢静脉疾病的腔内治疗,但静脉疾病腔内治疗仍存在许多问题和争议。本文旨在结合该领域进展,介绍与总结我院在下肢静脉疾病腔内治疗的一些经验。

    下肢静脉疾病是血管外科最常见的疾病,根据上海交通大学医学院附属第九人民医院在华东四省一市的血管疾病流行病学调查,静脉疾病占8.72%,其中血液倒流性疾病占65%,回流障碍性疾病为30%。血管腔内技术的快速发展也催生了下肢静脉疾病的腔内治疗,但静脉疾病腔内治疗仍存在许多问题和争议。本文旨在结合该领域进展,介绍与总结我院在下肢静脉疾病腔内治疗的一些经验。

一、  下腔静脉滤器

    肺栓塞(PE)是下肢深静脉血栓形成(DVT)的严重并发症,也是心血管疾病死亡的主要原因之一。近年来,随着对PE的认识提高,其发病率与检出率逐年增加,应用腔静脉滤器预防PE也日趋普遍。在美国,1979年植入腔静脉滤器2000例,2007年上升至167000例,而2012年则达到259000例。我国尚无确切统计数字,但呈飞速增长状态。必须注意的是,腔静脉滤器只能预防PE,既不能治疗DVT,也不能预防预防DVT的发生。此外,腔静脉滤器应用过程中仍然存在许多争议。

1. 腔静脉滤器的分类:就现有滤器的性质可分为三类,①永久性滤器:植入后长期留置腔静脉内。这类包括Greenfield,Trapeasy,Simon等。②临时性滤器:临时植入腔静脉,待PE风险过后,一般是2周后,必须从腔静脉取出。如Tempofilter。③可转换性滤器:植入腔静脉后可以回收,但各种原因不需要、或不能取出时,可转换为永久植入。如Opteasy、Gunther Tulip、Celect、Recovery等。

2. 腔静脉滤器的适应证:这是最具争议的问题。按照循证医学证据,Rutherford血管外科学第7版提出,腔静脉滤器应用的绝对适应证包括:血栓栓塞症(VTE)抗凝有禁忌者;VTE抗凝有并发症者;抗凝治疗过程中仍然出现PE;VTE不能达到有效抗凝者。但是相对适应证的指征较以往大大增加,如髂腔静脉的漂浮血栓,静脉血栓溶栓或手术取栓前,VTE患者同时有肿瘤、烧伤、妊娠等,以及一些预防性措施如高危外科手术、创伤、内科疾病等。就目前情况来看,由于可回收性滤器的出现,预防性使用滤器的适应证与临床应用较前大大增加。

3. 腔静脉滤器的回收:可回收滤器使用的目的是,一些存在PE高危病人,在渡过危险期后,可将滤器取出,并以期防止或降低永久性滤器远期可能出现的腔静脉血栓闭塞,滤器断裂,滤器移位,滤器穿通腔静脉壁等并发症。滤器回收的时间是PE的高危风险过后,一般为滤器植入后2周左右。回收的指征是,针对VTE患者,应使用治疗性抗凝2~3周,没有VTE进展或再发的临床证据;对于预防性滤器使用者,则为预防性抗凝治疗后,PE风险解除,经影像学评估下肢深静脉正常。2013年,英国介入放射学会一项多中心研究,收集英国68中心1434例可回收滤器,试图回收者为78%。回收过程中,仅83%成功回收。当回收时间超过9周时,回收成功率明显降低。

4. 腔静脉滤器的并发症:总体发生率4~11%,包括穿刺点血栓形成;腔静脉血栓形成;复发DVT;滤器移位;腔静脉壁穿破、损伤;腔静脉闭塞等。

二、  急性下肢DVT溶栓治疗

    急性下肢DVT传统治疗方法是手术取栓,近年来应用溶栓导管直接溶栓(CDT)的疗效已达成共识。治疗的目的是溶解深静脉血栓,恢复深静脉通畅,以降低深静脉压力,减轻下肢水肿,达到预防深静脉血栓后遗症(PTS)的目的。

    CDT必须遵循的一些原则:①病例选择:中央型或全肢型DVT。②年龄:由于随着年龄增大,溶栓出血并发症的机率增大,所以CDT患者年龄一般控制在60岁以内。③没有溶栓禁忌症;④DVT病程以2周以内为妥。⑤溶栓前建议预防性植入腔静脉滤器,首选可回收滤器,待溶栓结束后,回收滤器。

    溶栓方法:①入路选择:溶栓导管可经小隐静脉、腘静脉、对侧股静脉、颈静脉等,但以小隐静脉与腘静脉最常用。②溶栓导管的选用,其溶栓工作长度以覆盖整个血栓范围为宜。③溶栓药物选择:目前可选用的溶栓药物有尿激酶、链激酶及组织纤溶酶原激活剂(t-PA),以尿激酶最常用。根据我院的经验尿激酶使用剂量为,每4小时将尿激酶25万U溶入50~100ml生理盐水中,经微量注射泵从溶栓导管注入。为了增加溶栓效率,溶栓前可用猪尾导管碎栓,或者使用一些机械血栓清除装置,如Rotarex等。④溶栓时间与监测:注意出血并发症发生,有出血倾向应停药。此外,溶栓后每4小时测定血纤维蛋白原(Fg),如Fg下降至1.5mg/dl,尿激酶应减量,Fg下降至1mg/dl,则应停药;每天应行下肢静脉造影,观察溶栓效果;溶栓时间一般在3天以内,最长不超过1周。⑤如存在髂静脉受压综合症(Cockette综合症)者,应一并处理。

三、  髂静脉受压综合征

    髂静脉受压综合症(Iliac Vein Compression Syndrome ,IVCS)是指左髂总静脉受右髂总动脉骑跨,及第5腰椎和骶骨胛的钳夹所产生的静脉回流障碍,并导致的一系列临床表现。该症又称Cockette综合征或May-Thurner综合征。其它尚有Venous  spur,Internal  iliac  adhesions,Iliac venous compression syndrome。IVCS中青年女性多见,表现为慢性静脉功能不全或DVT。IVCS的确切发病率不清。按文献报道,尸检发现IVCS解剖现象发生率高,但有症状者少。Taheri 报道下肢静脉疾病者约2~5%存在IVCS,2008年我院统计1083例下肢静脉造影资料,发现IVCS者75例。

    下肢静脉顺行造影这是最常用的筛选方法,其X线表现的直接征象为髂总静脉受压、中断;间接征象为髂内静脉显影、腰升静脉显影、盆腔侧枝显影、对侧髂总静脉显影、患侧髂总静脉增宽等。CT横断面及三维重建均能较好反映髂静脉受压表现;普通超声检查不推荐使用,因为受腹腔脏器影响,髂静脉成像受很大影响;腔内超声有非常好的价值,并被推广使用。除能发现受压外,更能显示腔内变化,如粘连结构,棘(spur)等。

    IVCS如无症状者毋需治疗,手术治疗的指征是有下肢静脉功能不全症状包括下肢水肿、静脉曲张等,并有髂静脉受压影像学证据。手术时可行/不行球囊扩张,但需置入血管支架,禁忌作单纯球囊扩张。尽管没有静脉支架推出,但临床选用的支架多为Wallstent。释放支架时其近端应锚入腔静脉1cm以上,以免支架锚定不良移位至髂总静脉远侧;为了更好固定,常选择较长支架并将支架远侧锚入髂外静脉;根据Wallstent支架释放特征,支架定位不准确时即使支架释放3/4时,仍然可以回收重新定位 后释放。

四、深静脉血栓后遗症(PTS)治疗

    急性DVT患者即使抗凝 + ECS治疗,约25~60%转变为PTS。PTS经过保守治疗,症状仍然不缓解,可以考虑腔内治疗。治疗目的:开通病变的闭塞段,恢复静脉血流,降低静脉压与PTS严重程度。

    病人选择:DVT后1年左右,有PTS严重症状的髂股静脉闭塞。同侧股静脉与腘静脉是最常用入路,一般认为,使用泥鳅导丝配合导管来开通闭塞段较为妥当,但导丝导管能否越过闭塞段是成功的关键。即使是慢性闭塞,部分病例可能仍然需要溶栓。目前支架选择多为wallstent,但国外文献报道也有选用supera 支架。必须强调的是,支架长度选择与释放时必须完全覆盖病变段。如果流入道病变范围累及股静脉,支架必须跨关节置入股静脉内,以保证流入道良好血流,避免术后支架即时闭塞。术后患肢应使用弹力支持,并给于低分子肝素抗凝3月。

 

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作者简介
黄新天
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院
简介: 黄新天,血管外科主任医师、硕士研究生导师。 1983年江西医学院医学系本科毕业;1
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