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心室电风暴临床诊治进展
作者:黄鹤[1] 刘育[1] 
单位:武汉大学人民医院[1]  
文章号:W096052  
2014-1-12 10:25:49    
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心室电风暴(Ventricular electrical storm)是由于心室电活动极度不稳定导致的恶性室性心律失常。心室电风暴是临床上常见的急诊心律失常,也是患者发生心脏性猝死的重要原因之一。因此,及时、合理地诊断并处理心室电风暴十分重要。
   心室电风暴(Ventricular electrical storm)是由于心室电活动极度不稳定导致的恶性室性心律失常。心室电风暴是临床上常见的急诊心律失常,也是患者发生心脏性猝死的重要原因之一。因此,及时、合理地诊断并处理心室电风暴十分重要。 365医学网 转载请注明
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一、心室电风暴的定义 365医学网 转载请注明
    目前心室电风暴尚无统一定义。2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》首次将心室电风暴定义为24小时内自发2次或2次以上室性心动过速(室速)或心室颤动(室颤),并需要紧急干预(包括电转复、电除颤和ICD治疗)的临床症状群[1]。2009年EHRA/HRS《室性心律失常导管消融治疗专家共识》将心室电风暴定义24小时内发作3次或3次以上室速或室颤,需要抗心动过速起搏或电击治疗的临床症状群[2]。 365医学网 转载请注明
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二、心室电风暴的病因与发病机制 365医学网 转载请注明
    器质性心脏病是心室电风暴发生的最主要病因,包括急性冠脉综合征、心肌病、瓣膜性心脏病、心肌炎、先天性心脏病等,其中以急性冠脉综合征患者心室电风暴发生最高。遗传性心律失常患者也易发生心室电风暴,如长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室速、家族性室颤、家族性猝死综合征等。此外,严重的非心源性疾病常出现心室电风暴,如急性出血性脑血管病、急性呼吸窘迫综合征、急性重症胰腺炎、嗜铬细胞瘤危象、急性肾功能衰竭等急性疾病、精神心理障碍性疾病等,也是电风暴的重要因素。这些疾病可导致严重自主神经功能紊乱、低氧血症、血流动力学学障碍或电解质平衡失调,从而诱发心室电风暴。 365医学网 转载请注明
    研究表明,心脏疾病是心室电风暴发生的最为重要的病理基础。各种心脏疾病可导致心肌细胞电生理异常,形成电风暴的基础。电风暴的发生通常还存在明显的触发因素,如心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、药物、自主神经功能紊乱等。交感神经过度兴奋是电风暴发生的主要机制。交感神经系统过度激活,神经末梢释放神经递质,通过相应受体引起细胞电生理异常,促使具有病理基础的心脏发生电风暴。 365医学网 转载请注明
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三、心室电风暴的治疗 365医学网 转载请注明
    心室电风暴是一种临床急诊心律失常,需紧急处理。在急性期,及时的电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施。然而,电复律并不能改变心律失常发生的基质,频繁电复律还可导致心肌损伤,促进交感风暴形成,加重心律失常的发作。寻找电风暴触发因素十分重要,尽管大多数患者缺乏明确的触发因子,但仍应寻找可能的触发因素,如心肌缺血、心力衰竭失代偿、药物使用或其它系统性疾病等。研究显示,15%-20%的心室电风暴存在可逆的触发因素。此外,电风暴治疗不能仅依赖电复律,还需与其它治疗方法相结合,以抑制或减少心律失常发作。如果电风暴发作频繁,通常需要镇静处理,以防止出现精神心理问题。电风暴导致的精神心理问题应得到关注,在必要时应采取相应心理干预治疗。 365医学网 转载请注明
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1、药物治疗 365医学网 转载请注明
    抗心律失常药物在许多患者中有助于稳定心室电活动。根据患者疾病严重程度差异,选择不同抗心律失常药物或采用联合药物治疗。 365医学网 转载请注明
①β-受体阻滞剂 365医学网 转载请注明
电风暴,尤其是反复发作电风暴,可提高交感神经张力,可进一步恶化室性心律失常发作,形成恶性循环。β-受体阻滞剂,尤其是同时具有β1-受体和β2-受体阻滞作用的药物,是治疗电风暴的重要药物。2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》指出,治疗交感风暴唯一有效的方法是尽快静脉使用β-受体阻滞剂[1]。β-受体阻滞剂被证实可提高室颤阈值,降低心脏性猝死发生率。MADIT-II研究显示,β-受体阻滞剂降低缺血性心脏病患者52%的室速/室颤风险[3]。即使是对于已口服β-受体阻滞剂的电风暴患者,增加静脉使用β-受体阻滞剂仍可有助于抑制电风暴发作。 365医学网 转载请注明
②胺碘酮 365医学网 转载请注明
胺碘酮在临床上广泛用于治疗电风暴。OPTIC研究显示,因室性心律失常植入ICD患者随访1年时,β-受体阻滞剂治疗组7.4%患者出现频繁放电(>10次/年),而β-受体阻滞剂联合胺碘酮治疗组该比较仅为1.4%,提示胺碘酮可显著降低心室电风暴发生[4]。与β-受体阻滞剂相似,静脉应用胺碘酮对于已口服胺碘酮的患者仍有助于控制电风暴的发作。 365医学网 转载请注明
③索他洛尔 365医学网 转载请注明
研究显示,索他洛尔显著降低室速/室颤发作,全因ICD放电以及全因死亡率[5]。OPTIC研究中,与β-受体阻滞剂相比,索他洛尔有降低ICD放电的趋势[4]。 365医学网 转载请注明
④阿奇利特 365医学网 转载请注明
阿奇利特是新型Ⅲ类抗心律失常药。SHIELD显示,阿奇利特显著降低ICD放电,以及需要抗心动过速起搏治疗的症状性心律失常发生,降低ICD植入患者急诊和住院率[6]。然而,在一项前瞻性研究中,阿奇利特未能显示可降低电风暴的发生[7]。 365医学网 转载请注明
⑤多菲利特 365医学网 转载请注明
多菲利特是快激活延迟整流钾电流抑制剂,主要用于心房颤动的治疗。研究显示,对于频发室速/室颤而胺碘酮治疗失败或不能耐受的患者,多菲利特是安全、有效的[8]。 365医学网 转载请注明
尽管抗心律失常药物可降低ICD放电次数,但使用抗心律失常药物治疗电风暴应当个体化,不仅考虑治疗的有效性,而且还要考虑药物副作用和致心律失常效应。OPTIC研究中,因药物副作用,索他洛尔治疗组和胺碘酮治疗组随访1年中分别有18.2%和23.5%的患者中断治疗[4]。CIDS试验中,胺碘酮治疗组随访5.6年中82%的患者出现药物副作用[9]。抗心律失常药物治疗电风暴有效性低、副作用大,限制了其在ICD植入患者中的长期使用,也促进了非药物治疗策略的发展。 365医学网 转载请注明
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2、导管消融 365医学网 转载请注明
    电风暴发作时绝大多数为单形性室性心动过速,其主要机制为瘢痕相关的折返。随着标测和消融技术的快速进展,导管消融已成为室性心动过速的重要治疗手段。随机对照试验SMASH-VT研究显示,植入ICD的心肌梗死后患者在窦性心律下接受室速基质消融,可显著减少ICD电击[10]。VTACH研究证实,对于陈旧性心肌梗死、低射血分数合并稳定性室速患者,ICD植入前预防性消融可延长室速/室颤复发时间,减少ICD放电和心脏原因住院率[11]。近年来,导管消融治疗电风暴亦显示良好效果,不仅减少电风暴发作,而且可提高存活率。Sra等[12]最先报道了19例患者接受导管消融治疗的结果,手术成功率为79%,仅11%的患者发生电风暴复发,但在26周随访期间未出现死亡病例。另一项前瞻性研究入选95例药物治疗无效、频繁ICD放电的患者,在接受1-3次消融治疗后,89%患者不能诱发出临床意义的室性心动过速,所有患者最短7天内电风暴被急性抑制。平均随访22个月,92%患者无电风暴发作,66%患者无室性心动过速发作[13]。Deneke等[14]观察了32例电风暴患者导管消融的效果,其中5例在入院后8小时内急性消融,27例入院后24小时内接受消融,消融急性成功率达94%,仅6%患者电风暴复发。综合目前有经验的电生理中心报道结果,导管消融电风暴成功率是可接受的(79%-94%),并发症发生率(5%-13%)和电风暴复发率(8%-12%)低。近年来,有研究比较了电风暴早期消融与晚期消融的效果,结果显示早期消融电风暴的临床预后好,电风暴复发率更低,其原因可能与晚期干预的患者通常已接受抗心律失常药物治疗,抑制了消融时心律失常诱发和基质改良的范围,从而导致了残存致心律失常基质过多,心律失常复发风险增加[15]。 365医学网 转载请注明
    除了直接针对心脏本身进行消融以抑制电风暴,近年来经皮肾动脉去交感神经治疗已被显示可有效治疗电风暴。Ukena等[16]首次观察了经皮肾动脉交感神经消融治疗2例心力衰竭患者电风暴的效果,结果显示,肾动脉交感神经消融显著减少室性心律失常发作。 365医学网 转载请注明
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3、外科手术 365医学网 转载请注明
    目前有关外科治疗电风暴的资料较少。胸段硬膜外麻醉和左侧心交感神经切除术显示可能有助于抑制电风暴发作。Bourke等[17]报道了14例经最佳药物治疗/导管消融后仍反复室速发作的患者外科治疗的效果,其中12例患者为室速电风暴,8例患者此前接受消融治疗,结果显示,胸段硬膜外麻醉和左侧心交感神经切除术均可显著降低心律失常负荷。Ajijola等[18]观察了双侧心交感神经切除术的效果,6例患者存在室速/室颤,药物治疗无效,其中3例之前接受消融治疗。手术后,4例患者取得良好效果,1例患者存在部分效应,1例患者无效。鉴于外科治疗电风暴的证据较少,操作难度大,目前仅在有经验的中心,针对药物和导管消融无效的电风暴患者开展。 365医学网 转载请注明
    总之,心室电风暴是一种非常危重的临床综合征,需要及时诊断和有效处理。急性发作期,应尽快终止心律失常发作,其后应通过个体化综合治疗方法,尽可能减少电风暴复发,提高患者生活质量和生存率。 365医学网 转载请注明
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作者简介
黄鹤
单位:武汉大学人民医院
简介:德国医学博士、教授、主任医师、博士生导师,心内科副主任、心内3科主任。 学术职务及其他: 中华医
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