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急性肠系膜静脉血栓形成诊治策略与挑战
作者:张福先[1] 
单位:首都医科大学附属北京世纪坛医院[1]  
文章号:W096114  
2014-1-14 12:00:37    
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急性肠系膜静脉血栓形成(MVT)在临床上时有发生。尽管发病率低于门静脉血栓形成,但危害却非常大,严重时可以引起肠管大范围坏死,导致病人死亡。肠系膜静脉不同于人体普通静脉系统,它在食物的消化吸收中扮演重要角色。笔者曾进行相关的动物实验研究,将18 只家兔分成3 组,每组6 只。麻醉后开腹:一组结扎肠系膜动脉、一组结扎肠系膜静脉、一组同时结扎肠系膜动、静脉,结果静脉结扎组家兔在6 h 内全部死亡,而另外两组家兔却存活9 h 以上。由于MVT 缺乏典型的症状,临床上通常出现病人主述与体征不相符情况,因此,在诊治上困难很多。

急性肠系膜静脉血栓形成(MVT)在临床上时有发生。尽管发病率低于门静脉血栓形成,但危害却非常大,严重时可以引起肠管大范围坏死,导致病人死亡。肠系膜静脉不同于人体普通静脉系统,它在食物的消化吸收中扮演重要角色。笔者曾进行相关的动物实验研究,将18 只家兔分成3 组,每组6 只。麻醉后开腹:一组结扎肠系膜动脉、一组结扎肠系膜静脉、一组同时结扎肠系膜动、静脉,结果静脉结扎组家兔在6 h 内全部死亡,而另外两组家兔却存活9 h 以上。由于MVT 缺乏典型的症状,临床上通常出现病人主述与体征不相符情况,因此,在诊治上困难很多。

1 发病原因及临床特征

在急性肠系膜缺血性疾病中MVT 发生率约为16%1],80%具有特异的发生原因,只是有些原因难于查找和确定。临床上MVT 可分为原发型(特发型)和继发型两种,继发型是常见类型,约占MVT 总病例数的90%2]。根据Virchow 定律,血流速度的异常、血管壁内皮细胞损伤、血液中成分改变是人体内血栓形成的基本病理因素。而在MVT 形成中,直接损伤、局部静脉充血淤积、高凝状态以及具有血栓形成倾向是主要的发生原因(见表1)。

MVT 主要危害是造成肠系膜血管阻塞、血流减少,并由此引起一系列的不良问题,如肠系膜供血不足、肠壁营养障碍、肠管透壁性坏死等。发病早期肠壁肌肉强烈痉挛引起剧烈的脐周或上腹部阵发性绞痛,而后转为全腹疼痛,镇痛剂不能缓解。也有些病人主要表现为持续性腹部隐痛,同时伴有腹泻、下消化道出血等。病人腹部检查通常仅有轻度压痛,肠鸣音正常甚至亢进。有时由于剧烈的腹痛与较少的腹部体征形成鲜明的对比,常使外科医生难于作出准确的判断,而此时多数为肠管生存可逆期,同时也是最佳处理期。当病人出现腹膜刺激征、腹胀、肠鸣音消失、发热、休克时,提示病变进入肠管坏死不可逆期,受累肠管发生坏疽甚至穿孔,显然在该期内进行外科处理是较为棘手和被动的,同时还将可能引发后续的系列问题,如:再灌注损伤、肠营养障碍、短肠综合征等。因此对于该类疾病早期进行诊断、及时的干预至关重要。MVT 形成后对病人的危害程度主要与血栓累及的范围与肠系膜血管侧支循环开放和代偿功能有关。不过根据笔者经验:与急性肠系膜动脉栓塞或血栓形成不同,多数MVT 形成后病人的临床反应并不强烈,病情发展相对缓慢,以腹部隐痛、腹泻为主,这些症状可以持续很长时间,甚至超过数周。这样就为我们的诊治赢得了一定时间,因此,通常情况下MVT 的预后要比急性肠系膜动脉缺血好些。

2 MVT 的诊断与治疗

现代化诊断技术的发展为MVT 的诊断提供了良好的技术支持。国际上将发病在4 周以内的MVT 定义为急性,而>4 周且未发生出血或肠管坏死者定义为慢性。国际大样本病例调查研究表明:急性MVT 多于慢性MVT,占MVT总数均72%~74%3]。在该病的诊断中,一些凝血相关指标检测是有意义的,如:CS 蛋白及V Leiden 基因等,上述各项检查对疾病的病因诊断有意义,D-二聚体检测对疾病的诊断有帮助,而血常规与生化(各种血清酶谱变化)检查对疾病的危害程度判断有帮助。彩色多谱勒超声检查有助于MVT 的诊断,但更依赖医生的经验。CT 血管成像(CTA)是临床上主要的诊断手段,但应重视肠系膜血管静脉期的扫描与成像,其关键问题是要增强对MVT 发生可能的敏感性和重视性。通过动脉置管、肠系膜静脉的间接性造影在有经验的医疗中心时有应用。在高度怀疑MVT 又不能准确诊断情况下,腹腔镜检查可能是一种好的方法[4-6]。

临床上,MVT 一旦确诊,积极的抗凝治疗是十分重要的,因为它可有效抑制血栓形成与扩展,减少相关并发症发生。根据笔者经验:大多数MVT 病人通过禁食、静脉高营养和积极的抗凝治疗都能得到良好的缓解。抗凝药物常规选用低分子肝素(LMWH),每天两次,视病人的体重增减剂量。同时还可辅助给予如低分子右旋糖苷以及抗生素等药物。对于病情较重病人,可以采用溶栓治疗或立即剖腹探查。在病情允许且无明显禁忌证情况下,笔者强烈推荐优先选择溶栓治疗。溶栓的意义主要是:(1)完成消除血栓,使一些病人得到充分缓解,甚至痊愈。(2)溶解肠系膜静脉内的不稳定血栓(往往这些不稳定血栓是继发形成的,波及范围广、危害大),使最初病变较重的肠管与正常肠管间出现明显界限,这为我们后期开腹探查、选择肠管切除范围、防止保留段肠管病变复发以致坏死、避免二次手术具有重要意义。

其次,还要选择有效的溶栓治疗方法。我们的经验通常是经过肠系膜动脉内置入溶栓导管,选用尿激酶75100 万单位(/ 46 h)泵入或重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)每4 h 20 mg 泵入,持续3~4 d,同时严密监测凝血指标,据此及时调整治疗方案。也有学者通过手术直接将导管置入肠系膜静脉内或通过经皮经肝穿刺,机械碎栓、抽吸血栓,甚至还有学者行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)[7]。

值得注意的是在溶栓过程中,一定要密切观察病人腹部情况,必要时要及时开腹探查。一些病人通过抗凝和溶栓治疗后,腹腔内一些受累的病变肠管得以恢复,但也可能有一些受累较重的肠管出现不可逆的病变,如透壁性坏死等。已经恢复功能的肠管会蠕动,而未恢复的肠管不能蠕动,由此会因腹腔内肠管不协调运动发生肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、局部脓肿等众多腹部情况,但多数发生在急性肠系膜动脉缺血疾病中。如发生上述情况,需要及时开腹处理。通过有效溶栓后的开腹探查会使手术强度明显减低,需要处理的肠管长度明显减少,手术疗效明显增高。一般情况下在急性肠系膜发生缺血后,肠管内膜层可能会发生一系列病理生理变化,造成一定的损伤和形态学改变,这些变化待血液循环恢复后,人体自身需要进行修复、调整,此时病人往往会出现频繁腹泻、再灌注损伤等,对此我们必须给予充分的关注。目前,国际上部分关于MVT 的治疗方式的报道情况见表38]。

MVT 的发生通常是多种因素共同作用的结果,因此,应在治疗MVT 的同时,积极寻找其发生原因,持续观察、积极进行抗凝治疗。除非发病原因非常明确并在短期内已

经消失,否则,病人会不断的发生MVT 复发现象。关于MVT 在渡过急性期后的抗凝治疗时限,笔者推荐至少要在6 个月以上,而对于那些已明确具有高凝倾向的病人,抗凝时间应该维持更长时间,甚至终生。

参考文献

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作者简介
张福先
单位:首都医科大学附属北京世纪坛医院
简介:  张福先,主任医师(2级)、医学博士、北京大学医学部教授、首都医科大学医学部教授,北京大学医学部博
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