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紧急床边临时心脏起搏在急诊心律失常中的应用
作者:陈漠水[1] 张忆雪[1] 
单位:海南省海口市人民医院[1]  
文章号:W096140  
2014/1/15 11:42:51    
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急诊心律失常具有起病急、进展快、死亡率高的特点,其主要危害是引起血流动力学障碍,是导致心源性猝死的主要原因之一,对有严重心动过缓或对心动过缓反应所造成的室性心动过速引起血流动力学的改变,有明显的临床症状,药物治疗疗效慢、副作用多,可能会诱发更严重的恶性心律失常,近年来随着紧急床边临时起搏器在临床的应用,大大提高了这部分急诊心律失常的救治率,挽救了许多生命。
  急诊心律失常具有起病急、进展快、死亡率高的特点,其主要危害是引起血流动力学障碍,是导致心源性猝死的主要原因之一,对有严重心动过缓或对心动过缓反应所造成的室性心动过速引起血流动力学的改变,有明显的临床症状,药物治疗疗效慢、副作用多,可能会诱发更严重的恶性心律失常,近年来随着紧急床边临时起搏器在临床的应用,大大提高了这部分急诊心律失常的救治率,挽救了许多生命。365医学网 转载请注明
1 紧急床边临时心脏起搏的常用类型 365医学网 转载请注明
  紧急床边临时心脏起搏的常用方法包括:经静脉心内膜起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏。采用何种起搏方式通常取决于患者当时的情况。  365医学网 转载请注明
2 紧急临时心脏起搏治疗心律失常的机制 365医学网 转载请注明
  正常的心脏传导系统是由窦房结发出冲动经希氏束到房室结再经浦肯野纤维传导到左右心室,使整个心脏正常工作。心律失常的电生理基础为冲动发生异常和冲动传导异常或两者兼有,冲动发生异常包括窦房结自律性降低和异常增高,传导异常包括传导阻滞和折返,心脏起搏器相当于一个“司令部”,当感知到心脏起搏缓慢时会自动发出电冲动从而使心脏保持正常的跳动,保证有效的血液循环。过缓的心律失常也可并发或引发引起快速性心律失常,如慢一陕综合征的房颤及严重过缓心律,Q-T延长导致多形性室速、室颤等,可危及患者的生命,心脏起搏器通过发放一定形式的电脉冲,刺激心脏,使之激动和收缩,即模拟正常心脏的冲动形成和传导,以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。 365医学网 转载请注明
  对于阵发性心动过速临时起搏通过超速抑制、早搏刺激终止阵发性室上性心动过速及某些持续单形性室速。 365医学网 转载请注明
3 紧急临时心脏起搏治疗心律失常急症的适应症 365医学网 转载请注明
  随着起搏器知识的广泛推广,大家越来越认识到起搏器的的优点,临床上应用的也越来越广泛。 365医学网 转载请注明
   3.1各种原因如急性心肌梗塞、急性心肌炎、药物中毒或电介质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征(阿-斯综合征)发作或近乎晕厥者; 365医学网 转载请注明
  3.2长间歇依赖的尖端扭转性室速。 365医学网 转载请注明
  3.3对药物治疗无效或不宜用药物的快速性心律失常; 365医学网 转载请注明
  3.4反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等给予起搏或超速起搏治疗。 365医学网 转载请注明
4 紧急临时心脏起搏方法 365医学网 转载请注明
  临时心脏起搏的模式包括以下几种:经静脉心内膜起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏。临时起搏方式的选择通常取决于患者当时的情况。对缓慢性心律失常可采用紧急经静脉心内膜临时起搏或经胸心脏起搏,对阵发性心动过速可选择经食管心脏起搏。具体操作方法如下: 365医学网 转载请注明
4.1经静脉心内膜起搏 365医学网 转载请注明
4.1.1经静脉临时心内膜起搏系统的组成 365医学网 转载请注明
  经静脉临时心内膜起搏系统由临时起搏电极导线及临时心脏起搏脉冲发生器组成。临时心内膜起搏电极导线为双极,包括普通电极导管及漂浮电极导管两种。心内膜临时起搏电极导线头端有两个电极用于心脏电信号的感知和夺获,尾端带两个针式插头与临时起搏脉冲发生器相连。心脏临时起搏器有单腔和双腔两种类型,置在体外。通常单腔临时起搏足以应付临床上绝大多数的临时起搏需要。单腔起搏行紧急床边心内膜起搏由于操作快速、不需X线透视引导,成功率高,可以在短时间内安全起搏心脏等特点,是紧急床边临时心脏起搏的首选方式。 365医学网 转载请注明
4.1.2术前准备 365医学网 转载请注明
    连接心电监护仪作心电监护,备好除颤器、急救药品、临时心脏起搏器、临时起搏电极、6F动脉鞘管、一次性静脉穿刺包。先将临时起搏电极导管与临时心脏起搏器相连接,电极远端与临时起搏的脉冲发生器负极相连接,近端电极与正极相连。并预设起搏方式为VVI,输出电压为 5.0V,频率 60 次 /分 或较患者自身心率快 10次 /分,心室感知灵敏度值一般为1-3mV。 365医学网 转载请注明
4.1.3静脉穿刺 365医学网 转载请注明
    选用锁骨下静脉或右颈内静脉途径穿刺,将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送至右心室。 365医学网 转载请注明
  锁骨下静脉穿刺:左锁骨下静脉。患者应当取平卧位,穿刺点一般应该选在锁骨中线外锁骨下2cm处,尽量靠外。 365医学网 转载请注明
4.1.4 放置电极 365医学网 转载请注明
    穿刺成功并插入鞘管之后,应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管,然后通过鞘管将临时起搏电极边起搏边缓慢向前推送,并观察心电监护,一旦进入右心室抵达心内膜,心电监测可见起搏心律,Ⅱ、Ⅲ、avF 导联起搏 QRS主波向上或下,如不能完全起搏则微调电极导管,致稳定完全起搏,置入电极长度平均为32~40cm、平均34cm。 365医学网 转载请注明
4.1.5电极的定位 365医学网 转载请注明
   心腔内心电图可指导电极导管的定位。这样便于观察心脏起搏器是否到达正确位置。导管到达右房时呈现巨大P波,记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室,导管接触到心内膜时显示ST段呈弓背向上抬高1.5-3.0mv是重要的电极定位指标。依起搏图形QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。要求起搏阈值<1V。 365医学网 转载请注明
  电极位于右心室心尖部起搏,在心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB)图形,V5—V6的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波。Ⅱ、Ⅲ、avF 主波向下(图1);电极位于右心室流出道,起搏的QRS波群呈类左束支传导阻滞型,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的主波向上, (图2)。 365医学网 转载请注明

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   图1 右心室心尖部起搏心电图 365医学网 转载请注明
  

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   图2 右室流出道起搏12导联心电图 365医学网 转载请注明
4.1.6电极的固定 365医学网 转载请注明
    设置起搏参数:起搏电压为阈值 3 倍以上,频率60~100 次/min 予保护性起搏。留置鞘管,用针线在皮肤切口出缝扎一针,打结后插入鞘管的侧孔内,留出适当的长度之后打结固定,以防鞘管脱出静脉,并将该线捆绑鞘管外电极导线来固定导线防止脱位或移位。如鞘管末端带有锁定装置,则可以将其旋紧以固定电极防止脱位或移位。起搏电极出鞘管外大约20cm的部分盘绕后以酒精纱布覆盖,之后以无菌贴膜或胶布固定,电极导线与临时起搏器的联接头部分最好也粘贴到体表,以免因牵拉而脱位。 365医学网 转载请注明
4.1.7紧急床边临时起搏电极导管的选择 365医学网 转载请注明
    (1)漂浮电极导管有操作相对容易、并发症少等优点,但漂浮导管较软,可操纵性差,价格相对昂贵,需要充气及放气、延长了操作时间;球囊破裂可引起空气栓塞;对于无自身心律的患者,血液循环停止,漂浮电极导管的应用失去了意义;有三尖瓣重度反流时,导管不容易通过三尖瓣到达右室的缺点(2)普通电极导管 相对硬度较大,容易操纵,其头端本身有C形弯度,经左锁骨下静脉径路,沿上腔静脉一心房一心尖部的自然弧度,易到达右心室心内膜。 365医学网 转载请注明
4.1.8经静脉临时起搏电极可保持数日甚至更长时间。但时间过长将出现感染,血栓等并发症。 365医学网 转载请注明
4.2经皮起搏 365医学网 转载请注明
    1952年由Zoll首次报道,并得到进一步的改良。其临床应用日益广泛,其具有无创、快速、简便、安全、有效等点。英国复苏学会将它作为高级心脏生命支持的一部分,操作者简单培训就能掌握,而且不需要搬动病人。其成功率为78%~94%,在病人不能搬动或暂时没有有经验的经静脉起搏的医护人员在场的情况下,这种起搏方法给经静脉起搏提供了一个桥梁作用。适用于紧急情况下或等候安装经静脉起搏器。 365医学网 转载请注明
4.2.1 起搏器 365医学网 转载请注明
    采用具有心脏起搏功能的除颤器,起搏频率为60~180次/分,输出电流为40~140mA,脉宽40ms,起搏方式为VVI或VOO,起搏电极为配套的无创性临时起搏电极板,有成人、儿童两种。 365医学网 转载请注明
4.2.2 操作方法 365医学网 转载请注明
    对神志清醒者,使用前先作必要的说明,以取得病人的配合。术前先用导电糊均匀地涂在电极板上,后将起搏电极的阳极贴于患者左肩胛下角与脊柱之间,阴极置于心前区,相当于V3导联处,使电极板与皮肤紧密相贴,预置起搏频率为70次/分。再将输出电流由30mA开始由小渐大,直至夺获心室的阈电流后再增加10mA进行连续起搏。心动过速者,预置起搏频率比患者心率快20次/分,并予短阵超速抑制。操作通常2分钟内即可完成。 365医学网 转载请注明
4.2.3 疗效评价 365医学网 转载请注明
    凡心室起搏后病人无严重不适,能够忍受连续起搏者为心脏起搏成功。 365医学网 转载请注明
4.2.4不良反应 365医学网 转载请注明
   有不同程度的心前区跳动,神志清醒者感到心前区灼热、疼痛不适。 365医学网 转载请注明
4.3经食道心脏起搏 365医学网 转载请注明
  经食道心脏调搏是无创性的临床电生理诊断和治疗技术。括经食管心房调搏(transesophagealatrialpacing)和经食管心室调ransesophagealventricularpacing)。食道的前壁与左心房后壁紧贴在一起,经在食道放置电极导管,利用这种解剖关系经放置食管电极可以间接刺激左心房和左心室。可终止某些类型的快速心律失常。食道心房调搏术在急诊情况下亦可作为非药源性治疗室上性心动过速的有效手段。食管心电图还可鉴别某些体表心电图不宜鉴别的心律失常。临时起搏用于急诊的情况包括严重心动过缓、窦性停搏。对房室传导阻滞在无其他条件的情况下食管心室起搏也是一种可以尝试的办法。 365医学网 转载请注明
4.3.1适应证 365医学网 转载请注明
    (1)在窄QRS波心动过速中,可使用食管心电图鉴别室上速和房扑2:1传导;在宽QRS波心动过速中,可以发现体表心电图不易识别的室房分离。 365医学网 转载请注明
  (2)终止阵发性室上性心动过速。 365医学网 转载请注明
  (3)终止某些房性心律失常,如房扑。可使房扑转成房颤,心率也可减慢。 365医学网 转载请注明
  (4)作为临时起搏器,用于超速起搏后长间歇、停博。也可作为心脏电复律术和外科危重病人手术时的保护措施,在基层医院可用于转送患者过渡性治疗。 365医学网 转载请注明
4.3.2操作方法 365医学网 转载请注明
  (1)病人准备:向病人解释检查过程与感觉,消除病人顾虑; 365医学网 转载请注明
  (2)检查设备是否良好:包括电极导管有无断路或短路,刺激仪电池是否充足,是否脱离交流电源,工作是否正常等。 365医学网 转载请注明
  (3)插入电极:液态石蜡浸润电极导管,然后从鼻孔或口腔缓慢随吞咽动作插入食道:电极导管安置时,应将顶端约1.5cm段部分预扭成约120度的弯曲段,以便经鼻送入时易于通过鼻咽部。当导管尖端抵达会厌(约在进入到预定深度之一半)时,令患者作吞咽动作,同时顺势推送导管通过会厌。 365医学网 转载请注明
  (4)电极导管的定位:在心动过速发作时,仅可根据插入深度定位。成人一般插入30-40cm,可根据身高有所调整。难以根据食管心电图定位,但若可看到明确的心房P波,应是位置正确。 365医学网 转载请注明
  (5)食管心电图记录法:将食管电极的末端与心电图的一个胸前导联相联,不要使用肢导。如果是3导以上同步记录的心电图,常将食管电极与V2相联,同步记录V1、食管和V3心电图,便于与体表心电图分析比较。也可与除颤器或其他心电图示波仪器相联。然后记录心电图。如果是多导电极,可选择一个食管P波最清楚的导联进行记录。 365医学网 转载请注明
  (6)刺激电压:从15-20V的电压开始。若不能夺获心房,可逐渐增加电压,一般不要超过30V。 365医学网 转载请注明
  (7)刺激方法:终止室上速可从高于室上速频率30次/分的频率开始刺激,每刺激8-10次后突然停止,观察效果。无效可适当增加刺激时间,也可以10次/分的步距增加刺激频率。最高不要超过250次/分。终止房扑,需要用超过房扑频率20次/分的频率开始,一般需要300次/分左右,可以逐渐增加至350次/分。刺激的时间要相对长一些(如5-10秒)。 365医学网 转载请注明
  (8)起搏:从20-25V电压开始,将起搏频率置于所需要的频率,边刺激边观察心电图。效果不好可在刺激的同时增加电压,直至心电图看到稳定的起搏夺获心房或心室。 365医学网 转载请注明
4.3.3疗效观察 365医学网 转载请注明
    用食管调搏法终止心律失常全程需要进行心电图监测。可使用体表任一导联(如II导联)。室上速一般随着有效的刺激停止而立即终止,体表心电图可出现窦性心律。房扑很少立即终止,多数情况是转变为房颤,经过一段时间后终止。但房颤也可能持续,需要药物治疗。用于缓慢性心律失常的起搏:心电图或心电监护看到稳定的起搏心房或心室。 365医学网 转载请注明
4.3.4不良反应 365医学网 转载请注明
    食管起搏患者可有明显的不适感、胸痛感,因此时间不宜过长。较长期的起搏应采取其他方法。 365医学网 转载请注明
5 临时起搏器常见并发症 365医学网 转载请注明
  临时起搏器并发症主要见于紧急临时经静脉心内膜起搏,其发生率与术者的技术水平、起搏器导管保留时间的长短及术后起搏系统护理状况等密切相关,其总发生率为4%~20%,主要包括以下并发症: 365医学网 转载请注明
  5.1起搏信号丧失夺获,此为临时起搏最常见并发症,主要见于电极微移位,心电图表示为起搏信号丧失夺获,也可以是部分丧失夺获。解决的办法首选增大起搏输出电压,如无效则需要调整起搏电极位置,最简单的办法就是在消毒局部鞘管、电极及皮肤之后微调起搏电极、如稍稍转动电极或送入约1~2cm,后再次测定阈值直至达到标准。 365医学网 转载请注明
  5.2穿刺并发症,主要有气胸、血胸、皮下血肿、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率相对较高。 365医学网 转载请注明
  5.3心肌穿孔。由于导管质地较硬,若病人心脏大,心肌薄,置入过程中可能导致右室游离壁穿孔,该并发症的发生率相对较低,大约为0.1%。 365医学网 转载请注明
  5.4导管断裂,因导管质地硬,柔韧性差,反复使用,如放置时间长和体位活动,可能发生导管不完全性断裂。 365医学网 转载请注明
  5.5 膈肌刺激,因导管电极插入位置过深,电极靠近膈神经所致。患者可觉腹部跳动感或引起顽固性呃逆,可将导管退出少许,症状消失即可。 365医学网 转载请注明
  5.6感染,穿刺局部处理不妥或电极导管放置时间过长均可引起局部或全身感染。一般程度轻,应用抗生素或拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最好不超过两周。 365医学网 转载请注明
  5.7 心律失常:导管放置心腔内,可能诱发心律失常。最常见的是室性异位心律。可通过调整电极导管位置及张力减少其发生。 365医学网 转载请注明
6 紧急临时心脏起搏的注意事项 365医学网 转载请注明
  经静脉心内膜起搏: 365医学网 转载请注明
  (1)严格执行无菌操作规程; 365医学网 转载请注明
  (2)穿刺时如抽出血液呈鲜红色,或去除注射器后有搏动性的血液从针内流出,则提示误入动脉,应立即拔出针头,局部按压数分钟。 365医学网 转载请注明
  (3)搬动病人要小心,防止电极脱开或刺破右心室。 365医学网 转载请注明
  (4)安置临时起搏器时,当心内膜起搏电极进入右心室后,常因机械刺激引起室性早搏和短暂性室性心动过速,电极固定或稍后退出即可使之消失,否则持续的机械性刺激可能诱发心室扑动或颤动。术前应使患者情绪稳定或用少量镇静剂,术中应保持良好的静脉通路以利于抢救。 365医学网 转载请注明
  (5) 临时性心内膜起搏电极与心肌接触不良时,可致间歇起搏或起搏完全失效。适当增加起搏输出值,嘱患者左側卧位,尽量平静呼吸等可能有助于恢复起搏。必要时可在X线透视下重新调整电极位置。 365医学网 转载请注明
  经食管起搏:在有严重心功能不全、食管病变,如食管静脉曲张、食管狭窄、食管灼伤等不适合使用。 365医学网 转载请注明
  总之,紧急床边临时心脏起搏是急诊心律失常的一个有效治疗方法。采用何种起搏方式通常取决于患者当时的情况,普通电极导管在体表心电图或监护引导下经左经锁骨下静脉途径进行床旁临时心脏起搏其具有安全、迅速、不易脱位的特点,可取代X线指导下的心脏临时起搏。紧急床边临时心脏起搏的应用,能辅助病人渡过危险期,挽救患者生命。 365医学网 转载请注明
  

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作者简介
陈漠水
单位:海南省海口市人民医院
简介:  主任医师、教授,中南大学湘雅医学院硕士研究生导师。海口市人民医院、中南大学湘雅医学院附属海口医院
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