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房室传导异常心电图的分析方法(技巧)
作者:古莉[1] 
单位:海南医学院第二附属医院(海南农垦总局医院)[1]  
文章号:W096177  
2014/1/16 9:57:37    
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实际上就是与各位讨论心脏不应期的概念。这里我们主要探讨房室交界处的不应期,包括生理不应期和病理不应期(阻滞)。

   实际上就是与各位讨论心脏不应期的概念。这里我们主要探讨房室交界处的不应期,包括生理不应期和病理不应期(阻滞)。 365医学网 转载请注明
  不应期的概念是临床心电图学的基石之一,是分析和诊断心律失常心电图的重要基 365医学网 转载请注明
础,几乎所有心电图学概念、现象、法则,以及复杂心电图的诊断都与不应期相关。从心脏总体来讲任何一部位心肌组织不应期延长所引起的传导障碍,称为心脏传导阻滞。 365医学网 转载请注明
不应期正常所引起的传导障碍,称为干扰。 365医学网 转载请注明
1 房室交界区不应期长度的变化与房室传导异常的关系 365医学网 转载请注明
   房室交界区生理性干扰现象非常多 如各种早搏、心动过速及逸搏心律时均可见到P波落入生理性不应期内而发生干扰现象。这种干扰现象其本身是没有临床意义的。 365医学网 转载请注明
2 房室交界区病理性不应期延长(房室阻滞)时 房室传导异常现象分析的技巧 365医学网 转载请注明
  “分析技巧”:本人多年的实践体会认为,房室传导阻滞在心电图中表现复杂,变异范围较大,特别是有一些房室传导的特殊现象参与其中,使心电图的分析往往无从下手。 365医学网 转载请注明
通过“房室交界区不应期长度测定方法”来分析房室传导特殊现象是应该掌握的基本功。 365医学网 转载请注明
2.1房室阻滞时,心电图常见的几种特殊现象和诊断难点 365医学网 转载请注明
    房室阻滞特殊伴随现象可见于: 365医学网 转载请注明
    隐匿传导、超常传导、空隙传导、 维金斯基现象和房室阻滞伴干扰。 365医学网 转载请注明
    房室阻滞有两个诊断难点: 365医学网 转载请注明
    阻滞程度和阻滞类型的确定。特别是在伴有上述伴随现象时,会给分析带来很多麻烦!有时甚至对诊断不了了之! 365医学网 转载请注明
2.2房室阻滞定义及房室比值形成因素:: 365医学网 转载请注明
    定义. 房室阻滞是房室交界区不应期异常延长而导致脱离生理不应期的心房活动发生传导异常。 365医学网 转载请注明
    在房室传导阻滞时,房室比值的形成因素是: 365医学网 转载请注明
    绝对不应期长度小于1组P-P间期,房室比值1∶1, 房室阻滞被掩盖,为隐匿性Ⅱ°房室阻滞。 绝对不应期长度大于1组P-P间期,小于2组P-P间期时,形成2:1房室比值。 绝对不应期长度超过两组P-P间期,小于3组P-P间期时,形成3∶1房室传导比值。 房室比值越大,绝对不应期越长,阻滞程度越重。 365医学网 转载请注明
2.3房室阻滞时逸搏和夺获的确定 365医学网 转载请注明
    2.3.1逸搏:由于房室传导阻滞时逸搏的QRS波群前都有P波。因此,其确定方法就不能像无房室阻滞时那样简单,具体条件是: 365医学网 转载请注明
⑴.在长周期后出现的QRS波群; 365医学网 转载请注明
⑵. 确定的逸搏周期即R-R间期必须绝对相等,R-R间期之差<0.04秒; 365医学网 转载请注明
⑶.尽管在逸搏周期中有心房活动的存在,但R-R间期相等,P-R间期绝对不等,说明房室无关。 365医学网 转载请注明
   2.3.2心室夺获: 365医学网 转载请注明
⑴.QRS波群提前出现,与逸搏周期相比其提前程度要在0.08秒以上; 365医学网 转载请注明
⑵.提前的QRS波群之前一定要有相关的P波,其P-R间期>0.12秒,或大于窦性下传的P-R间期,最长下传的P-R间期可达0.80秒。 365医学网 转载请注明
  隐匿性传导可以是生理性干扰,也可以由病理性阻滞而引起。 365医学网 转载请注明
其形成原因是:当窦性(或房性)激动到达房室交界区时恰逢该处正处于绝对不应期与相对不应期之间(临界相),故该激动能通过一部分房室传导组织到达房室结或房室束(在通过房室结时产生不应期),但激动由于干扰或传导阻滞并未能完全通过房室传导系统而激动心室。 这种传入一部分房室传导组织而又未引起心室产生QRS波群的传导称为隐匿性房室传导。 365医学网 转载请注明
  隐匿性传导确定的关键是测定出临界相的位置,也就是绝对不应期的远端,称为临界RP间期。 365医学网 转载请注明
2.4房室阻滞引起隐匿传导: 365医学网 转载请注明
    由于房室传导阻滞导致临界相后移,窦性冲动更容易落入临界相之中。 365医学网 转载请注明
2.4.1有房性P落入生理不应期中,(T波终末部之前,注意识别P-T融合)。 365医学网 转载请注明
2.4.2有脱离生理不应期的房性P传导阻断或延迟,这个P波是受到前一个P波的影响下而发生传导异常。 365医学网 转载请注明
2.4.3同一份心电图中必须有确凿的证据说明房室交界区无病理延长的不应期。 365医学网 转载请注明
(1)Ⅱ°Ⅰ型房室阻滞伴隐匿传导: 365医学网 转载请注明
    在Ⅱ°Ⅰ型文氏现象中有时出现长周期后第一组下传搏动P-R间期反常延长; 365医学网 转载请注明
    在Ⅱ°Ⅰ型文氏现象中有时突然变成恒定2:1或3:1房室比值,伴PR间期延长; 365医学网 转载请注明
(2)Ⅱ°Ⅱ型房室阻滞伴隐匿传导: 365医学网 转载请注明
    房室比值突然成倍增加,由1:1递增至3:1 ;2:1房室比值递增到4:1。 所有下传P-R间期均相等。 365医学网 转载请注明
通过不应期长度测量可确定引起隐匿传导P波的位置。 365医学网 转载请注明
3 通过交界区不应期长度测定 确定房室阻滞伴干扰与房室分离 365医学网 转载请注明
 3.1我们首先要了解房室交界区干扰带的概念 365医学网 转载请注明
干扰带:两个激动从相反方向彼此对面而行,高位激动下传,而低位激动既要下传到心室,又要逆传到心房,这时可发生干扰。高位激动究竟在低位激动的前与后多远的时间间隔才可能发生干扰呢? “ 两个激动可能发生干扰的时间间期称为该激动的可能干扰带 。” 365医学网 转载请注明
  窦性心律和交界性心律间可形成干扰带是: 365医学网 转载请注明
(1). 由窦性起搏点下行传导到交界性起搏点的时间。 365医学网 转载请注明
(2). 由交界性起搏点逆行传导到窦性起搏点的时间。 365医学网 转载请注明
3.2房室阻滞伴干扰及房室分离 365医学网 转载请注明
    当房室阻滞时由于房室传导时间延长,使干扰带显著变宽,本来能下传的窦性激动由于干扰带的变宽而不能下传。这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会,也是成为产生此种房室分离的基础。 365医学网 转载请注明
    房室阻滞伴有干扰性房室分离在心电图中会表现出完全性房室阻滞样改变,实质上房室阻滞并不一定严重。 365医学网 转载请注明
 3.2.1 第一度房室阻滞伴干扰性房室分离: 365医学网 转载请注明
    由于干扰性房室分离的存在,使其形成一种假性高度房室阻滞样改变。 365医学网 转载请注明
(1).如果房室分离时生理不应期(T波后支)后只看到一个未下传的P波应考虑第一度房室阻滞。 365医学网 转载请注明
(2).房室分离时房率等于或低于室率,预期的P-R间期大于0.20秒未能出现心室夺获。 365医学网 转载请注明
 3.2.2 第二度房室阻滞伴干扰性房室分离: 365医学网 转载请注明
(1). 有房室阻滞的证据: 365医学网 转载请注明
    当R-P<临界RP(未下传的最长的RP)时,由于房室阻滞使P波未下传; 365医学网 转载请注明
(2). 有干扰的证据: 365医学网 转载请注明
    R-P>临界R-P,但RP间期与下传搏动的PR间期之和超过逸搏周期而不能下传(由于房室干扰)。 365医学网 转载请注明
(3). 有连续形成房室干扰伴有心室夺获所构成的房室分离。 365医学网 转载请注明
(4). 房室分离时生理不应期(T波后支)后如看到两个未下传的P波或房室分离RR间期>2倍PP间期,心室率<50bpm,可肯定为二度房室阻滞。 365医学网 转载请注明
3.3通过交界区不应期长度测定确定房室阻滞伴干扰与房室分离在分析房室分离的心电图时,一定要搞清楚: 365医学网 转载请注明
 ⑴.单纯的生理性干扰性房室分离; 365医学网 转载请注明
 ⑵.Ⅲ°房室阻滞的完全性房室分离; 365医学网 转载请注明
⑶.不完全性房室阻滞伴干扰性房室分离; 365医学网 转载请注明
掌握这三种不同现象的心电图分析方法给予临床一个正确的结论是非常重要的。

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作者简介
古莉
单位:海南医学院第二附属医院(海南农垦总局医院)
简介: 从事心电图诊断工作三十余年。 现任海南省农垦总医院功能检查科主任,心电图诊断副主任医师。海南
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